Per una programmazione…RESPONSIBLE!

Nei pazienti con fibrillazione atriale permanente (AF) e con una frequenza ventricolare non controllata nonostante terapia medica, l’ablazione nel nodo atrio-ventricolare (AV) seguita dall’impianto di un pacemaker (strategia “ablate and pace”) rappresenta un’opzione efficace per il controllo dei sintomi e per il miglioramento della qualità della vita.

Per evitare gli effetti negativi a lungo termine della stimolazione ventricolare destra sulla funzione ventricolare sinistra, una stimolazione bi-ventricolare è stata proposta come strategia alternativa con lo scopo di ridurre le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e migliorare in maniera significativa la capacità funzionale dei pazienti. Tuttavia, dopo l’ablazione del nodo AV, i pazienti perdono inevitabilmente la capacità di incrementare la frequenza cardiaca in relazione all’attività fisica (incompetenza cronotropa iatrogena). Tale condizione può essere corretta con l’utilizzo della stimolazione “rate responsive” (RR). Non sono presenti in letteratura molti studi che hanno valutato l’impatto clinico della stimolazione RR nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sottoposti a stimolazione bi-ventricolare dopo ablazione nel nodo AV, facendo si che il reale beneficio derivante da tale programmazione sia ancora da validare.

Lo scopo dello studio RESPONSIBLE, pubblicato su Europace, è stata quello di valutare l’impatto della stimolazione RR sulla capacità di esercizio nei pazienti sintomatici con fibrillazione atriale permanente refrattaria alla terapia per il controllo della frequenza e con disfunzione ventricolare sinistra, sottoposti ad ablazione nel nodo AV e a stimolazione biventricolare.

Lo studio

Lo studio, prospettico, randomizzato, multicentrico, in singolo cieco ha arruolato 60 pazienti (età media 69.5±11.8 anni, maschi 63.3%, NYHA 3.0±0.6) con AF refrattaria alla terapia e con funzione sistolica globale del ventricolo sinistro ridotta (valore medio: 32.4±8.3%) sottoposti ad ablazione del nodo AV e a stimolazione bi-ventricolare. Durante il follow-up i pazienti sono stati sottoposti a 6 minute walking test (6 MWT) in due momenti differenti con una settimana di distanza: in un caso durante la stimolazione bi-ventricolare in modalità VVI 70/min, nell’altro durante la stimolazione VVI-R 70-130/min. Il gruppo era composto da 49 pazienti (81.7%) con ICD bi-ventricolare, mentre la percentuale rimanente era costituita da pazienti impiantati con PMK biventricolare. I pazienti sono stati randomizzati e assegnati al gruppo A (n= 29, primo 6MWT eseguito in VVI 70/min) e gruppo B (n= 31, primo 6MWT eseguito in VVI-R 70-130/min.

L’attivazione della funzione RR ha portato ad un significativo incremento della distanza percorsa al 6MWT (dal 248.4±127.9 al 267.2±129.8 m, p<0.001). Nella popolazione totale, l’aumento della distanza percorsa durante il 6 MWT è stato di 18.8±24.4 m ed è stata simile nei due gruppi (17.0±29.3 m nel gruppo A e 20.6±19.1 m nel gruppo B, p=0.571). La distanza percorsa è aumentata di più del 5% in 46 pazienti (76.7%), tra lo 0-5% in 9 pazienti (15%) ed è diminuita in 5 pazienti (8.3%). L’ incremento della distanza percorsa è stata correlata, inoltre, in maniera lineare con l’incremento della frequenza cardiaca registrata durante 6MWT eseguito in modalità VVI-R (r=0.54, p<0.001). L’attivazione della funzione RR ha determinato inoltre una riduzione significativa nello score Borg da 5.9±1.9 a 5.0±2.1 (p<0.001). Al termine del 6MWT il valore della pressione sistolica  registrata in modalità VVI era significativamente più alta di quella registrata in modalità VVIR (146.4±21.6 al 137.6±20.1, p<0.001).

Conclusioni

Se è vero che la programmazione RR permette di adattare il cardiac output alle richieste metaboliche durante l’esercizio, è anche ragionevole pensare che tale funzione (specialmente se basata su sensori di movimento) possa elicitare un incremento della frequenza cardiaca inappropriato ed eccessivo con possibili effetti deleteri. Nei pazienti sottoposti ad ablazione del nodo AV e a stimolazione bi-ventricolare per fibrillazione atriale permanente refrattaria alla terapia per il controllo della frequenza e con disfunzione ventricolare sinistra, la stimolazione RR migliora in maniera significativa la capacità funzionale rispetto a una frequenza fissa di stimolazione. La rilevanza clinica di questo miglioramento sulla qualità della vita e sugli end-point clinici non è certa e probabilmente non di elevato impatto. Tuttavia, ulteriori sviluppi potrebbero essere ottenuti adattando la programmazione RR al singolo individuo e usando dei sensori più sofisticati e fisiologici.

Germana Panattoni

Bibliografia

Palmisano P, Aspromonte V, Ammendola E, et al. Effect of fixed-rate vs. rate-RESPONSIve pacing on exercise capacity in patients with permanent, refractory atrial fibrillation and left ventricular dysfunction treated with atrioventricular junction aBLation and bivEntricular pacing (RESPONSIBLE): a prospective, multicentre, randomized, single-blind study. Europace 2017; 19(3): 414 – 420.