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PVC frequenti in paziente con cuore sano: dobbiamo sempre trattarla?

Dalla letteratura

La storia naturale dei battiti prematuri frequenti (PVC) in cuori strutturalmente sani è incerta. Pertanto, quale sia il trattamento ottimale a cui indirizzare tali pazienti è ancora oggetto di discussione. Mentre è noto che un burden di PVC persistentemente elevato predisponga allo sviluppo di una cardiomiopatia, non è chiaro quali siano i pazienti in cui intraprendere una strategia conservativa o quali sottoporre ad un trattamento invasivo e/o farmacologico. Per tale motivo, definire l’evoluzione delle forme idiopatiche e frequenti di PVC ha delle importanti implicazioni sul management di tali pazienti. Recentemente è stato supplicato su Heart da Lee et al. (1) uno studio con l’obiettivo di valutare gli outcome clinici nei pazienti con PVC frequenti e idiopatiche e funzione sistolica preservata.

Lo studio

Sono stati arruolati dal marzo 2012 al marzo 2017 194 pazienti consecutivi con PVC frequenti ed idiopatiche. I pazienti arruolati presentavano:

  • un burden di PVC ≥ 5% ad un ECG Holter delle 24 ore sec Holter eseguito ambulatorialmente;
  • una frazione d’eiezione ≥ 50% all’ecocardiogramma c/D;
  • una eziologia idiopatica valutata mediante test di laboratorio e di imaging (una risonanza magnetica cardiaca era raccomandata in tutti i pazienti in assenza di controindicazioni).

In nessun paziente era stata intrapresa una terapia antiaritmica o ablativa. Durante il follow up i pazienti erano stati sottoposti a ECG Holter delle 24 ore ed ecocardiogrammi c/D seriati. L’outocome primario era stato definito come una riduzione del burden delle PVC a un valore inferiore all’1% nelle 24 ore, confermato a un secondo ECG Holter delle 24 ore eseguito almeno dopo 6 mesi dal precedente. L’outcome secondario era una riduzione ≥ all’80% rispetto al burden iniziale, soglia considerata in grado di migliorare la frazione d’eiezione nelle cardiomiopatie indotte da PVC.  L’outcome primario non aritmico era stato la riduzione della frazione d’eiezione ad un valore inferiore al 50%, valutata mediante ecocardiogramma c/D.

Risultati

Dei 194 pazienti analizzati, 100 rispondevano ai criteri di arruolamento (età media: 51.8±16.5 anni, 57 donne). I sintomi più comuni riferiti dai pazienti erano le palpitazioni. Il follow up medio  dal primo all’ultimo ECG Holter delle 24 ore era di 29,3 mesi. Il burden medio iniziale di PVC era del 18,4% con un’origine nel 34% dei casi dal ventricolo destro. Durante il follow-up l’outcome primario è stato riscontrato nel 44% dei pazienti (n=44). Il tempo medio alla risoluzione delle PVC (riduzione a un valore < all’1%) è stato di 15,4 mesi. Riguardo i pazienti con risoluzione spontanea, il 75% andava incontro a una risoluzione entro 30,9 mesi. Confrontando i pazienti con PVC persistentemente elevati e quelli con una riduzione, si è osservata una maggiore tendenza alla risoluzione nei pazienti con extrasistolia a morfologia blocco di branca destra. Il burden di PVC alla baseline, invece, non influenzava la riduzione nel follow-up ma vi era una relazione debolmente significativa tra un burden di PVC elevato e la persistenza di PVC. Nel follow up a lungo termine solo 9 pazienti su 44 pazienti (20,5%) avevano avuto un incremento delle PVC ≥1%. Tra questi, 4 esibivano un burden di PVC ≥ 5%. Il 52% dei pazienti aveva avuto una riduzione ≥ 80% nel numero delle PVC con una tempo medio di 14.1 mesi. Nella maggior parte di pazienti tale riduzione rimaneva costante, mentre solo in 6 pazienti su 52 si era riscontrato un successivo incremento > 20% rispetto al valore iniziale. Di questi 6 pazienti, 4 avevano un burden superiore al 5%. Durante il follow up solo 4 pazienti avevano sviluppato una FE < 50% ed erano tutti pazienti con un numero di PVC persistentemente elevato. 

Conclusioni

Lo studio ha mostrato in una popolazione costituita da pazienti affetti da extrasistolia ventricolare minimamente sintomatica e con funzione sistolica globale conservata un alto tasso di riduzione spontanea del burden di PVC a livelli normali. La risoluzione si è verificata per lo più entro i primi 3 anni di follow-up e la maggior parte dei pazienti ha mostrato un miglioramento persistente nel tempo. Inoltre,  il tasso di disfunzione ventricolare sinistra è risultato relativamente basso, pur senza poter escludere un rischio aumentato a lungo termine. Per tale motivo, un approccio conservativo basato sull’osservazione e su controlli seriati con ecocardiogrammi ed ECG Holter delle 24 ore dovrebbe essere considerato nei pazienti asintomatici o lievemente sintomatici e con cuore strutturalmente sano.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Lee AKY, Andrade J, Hawkins NM, et al. Outcomes of untreated frequent premature ventricular complexes with normal left ventricular function. Heart 2019; 105 1386-1387.

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