Quale paziente con scompenso può beneficiare dell’ICD?

La metà dei pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico muore di morte improvvisa (MI). Diversi studi condotti in pazienti impiantati con defibrillatore automatico impiantabile (ICD), in prevenzione primaria, hanno dimostrato come l’utilizzo dell’ICD sia associato ad una riduzione della mortalità per MI di circa il 60%. La possibilità di predire quali pazienti affetti da scompenso cardiaco possano andare incontro a MI rappresenta, dunque, un punto fondamentale per identificare, con maggiore accuratezza, chi possa beneficiare dell’impianto dell’ ICD.
Per stimare la proporzione di mortalità totale, riconducibile a MI è stato sviluppato il Seattle Proportional Risk Model (SPRM). Lo SPRM è un modello di regressione logistica che permette di stimare per un paziente il rischio proporzionale (non il rischio assoluto) di morte improvvisa. È calcolato utilizzando l’età, il sesso, la presenza del diabete, il body mass index (BMI), la pressione sistolica, la frazione d’eiezione, la classe funzionale NYHA, il valore del sodio, della creatinina e l’utilizzo di digossina.  Recentemente, è stato pubblicato su JACC uno studio, condotto da Levy et al. Lo scopo era quello di validare lo SPRM all’interno di una popolazione costituita dai partecipanti allo studio HF–ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) e di testare se i benefici derivanti dall’impianto dell’ICD variassero con lo SPRM.

Lo studio

Dei 2331 partecipanti allo studio HF–ACTION, 1947 pazienti sono stati inclusi nell’analisi, con un follow-up medio di 2,5 anni. Di questi pazienti, il 62% era portatore di un dispositivo cardiaco impiantabile prima del decesso (893 pazienti erano portatori di ICD all’arruolamento mentre 311 pazienti erano stati sottoposti ad impianto durante il periodo di osservazione). Durante il follow-up, si sono verificati 328 decessi (16.8%): 138 nel gruppo dei pazienti senza ICD e 190 nel gruppo con ICD. Analizzando la causa del decesso, la causa di morte variava tra i pazienti portatori di ICD e non: la proporzione di pazienti deceduti per morte improvvisa era più bassa nei pazienti con ICD rispetto a quelli senza (31% vs 59%, p < 0,0001), mentre i decessi per insufficienza cardiaca erano maggiori nel gruppo con ICD rispetto al gruppo opposto (39% vs 18%, p < 0,0001).

I risultati dello studio hanno evidenziato come nei pazienti non portatori di ICD, la proporzione di decessi per morte improvvisa predetta con il modello fosse simile a quella osservata nella popolazione (57% vs 59%, rispettivamente). Lo SPRM si era mostrato, dunque, predittivo di morte improvvisa rispetto a quella avvenuta per altre cause nei pazienti non portatori di ICD (regressione logistica, odds ratio: 2.05; p = 0.002), permettendo la validazione del modello nella predizione della morte improvvisa rispetto a quella avvenuta per altre cause.  Nei pazienti con ICD, invece, la percentuale osservata di morte attribuibile a morte improvvisa risultava più bassa di quella predetta, condizione riconducibile al beneficio indotto dall’impianto del dispositivo.

Lo studio ha mostrato come l’impianto di ICD determini una riduzione del 37% della mortalità totale (HR:0.63; p = 0,0002), con un maggior beneficio riscontrato nei pazienti con un più alto rischio predetto di sperimentare  morte improvvisa tramite lo SPRM.

L’utilizzo dell’ICD è stato, inoltre, associato ad una riduzione del 67% della mortalità per morte improvvisa, con un beneficio maggiore evidenziato nei pazienti con più alto rischio predetto di MI.

Conclusioni.

Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, lo SPRM si è mostrato predittivo del rischio proporzionale di morte improvvisa rispetto a quella avvenuta per altre cause. L’impianto di ICD si associa ad una riduzione della mortalità totale con un beneficio che varia in funzione dello SPRM. Tale modello può aiutare, dunque, ad identificare quei pazienti che possano beneficiare dell’impianto di ICD in prevenzione primaria, permettendo di conseguenza un uso appropriato di questa terapia altamente efficace ma costosa.

Germana Panattoni

Bibliografia

Levy WC, Li Y, Reed SD, et al. Does the Implantable Cardioverter-Defibrillator Benefit Vary With the Estimated Proportional Risk of Sudden Death in Heart Failure Patients? JACC: Clinical Electrophysiology Available online 23 November 2016