Quali sono le cause di sincope nei portatori di pacemaker?

L’impianto di pacemaker è una terapia consolidata per migliorare i sintomi, la qualità della vita e la sopravvivenza dei pazienti con bradiaritmie sintomatiche. Il sintomo più debilitante delle bradiaritmie è la sincope.  Nonostante la terapia con pacemaker, una percentuale non trascurabile di pazienti che può andare dall’1 al 25% continua presentare episodi sincopali, senza evidenza di malfunzionamento del pacemaker. I potenziali meccanismi di sincope nei pazienti portatori di pacemaker sono molteplici e spesso rimangono sconosciuti nonostante indagini approfondite. La conoscenza di questi meccanismi può avere importanti implicazioni cliniche.

Recentemente è stata pubblicata su Heart Rhythm una sottoanalisi del registro SYNCOPACED,¹ un registro prospettico, multicentrico promosso da AIAC, che aveva lo scopo di indagare le cause di recidive sincopali in una popolazione di 1364 pazienti consecutivi sottoposti ad impianto di pacemaker per sincope di origine bradiaritmica.² Durante il follow-up i pazienti che presentavano recidive sincopali venivano sottoposti ad un work-up diagnostico prestabilito che aveva lo scopo di accertare il meccanismo della recidiva sincopale.

Durante un follow-up mediano di 50 mesi, 213 pazienti (15.6%) presentavano almeno una recidiva di sincope. Il rischio di recidiva di sincope era più alto nei pazienti sottoposti a impianto per sincope vasovagale cardioinibitoria (26.4%), seguita da sincope inspiegabile e blocco bifascicolare cronico (21.5%), sindrome del seno carotideo cardioinibitoria (17.2%), fibrillazione atriale a bassa risposta ventricolare (15.5%), blocco atrioventricolare (13.6%) e malattia del nodo del seno (12.5%) (p=0.017). La figura sintetizza l’incidenza delle cause di recidiva di sincope.

Figura. Cause di recidiva sincopale (modificata da Palmisano P et al. Causes of syncopal recurrences in patients treated with permanent pacing for bradyarrhythmic syncope: findings from the SYNCOPACED registry. Heart Rhythm. 2021 Jan 16:S1547-5271(21)00030-8.)

La causa più frequente di recidiva di sincope era la sincope riflessa (27.7%), seguita dall’ipotensione ortostatica (26.3%), il malfunzionamento del pacemaker o dell’elettrocatetere (5.6%), una causa cardiaca strutturale (valvulopatie, embolia polmonare, ecc.) (5.2%) e tachiaritmie sopraventricolari e ventricolari (rispettivamente 4.7% e 3.8%). Nel 26.8% dei casi, il meccanismo di sincope rimaneva inspiegabile.

I risultati di questo ampio registro multicentrico dimostrano che la recidiva sincopale nei pazienti sottoposti a impianto di pacemaker per sincope bradiaritmica è un’evenienza tutt’altro che rara. La causa più frequente di recidiva sincopale è la sincope riflessa, mentre un malfunzionamento del pacemaker e le tachiaritmie sono meccanismi piuttosto rari. Nonostante questi pazienti vengano sottoposti a un estensivo work-up diagnostico il meccanismo della recidiva sincopale rimane inspiegato in oltre un quarto dei casi.

Pietro Palmisano
Azienda Ospedaliera “Cardinal G. Panico”, Tricase (Lecce)

Bibliografia

1. Palmisano P, Pellegrino PL, Ammendola E, et al. Risk of syncopal recurrences in patients treated with permanent pacing for bradyarrhythmic syncope: role of correlation between symptoms and electrocardiogram findings. Europace. 2020 Nov 1;22(11):1729-1736.
2. Palmisano P, Dell’Era G, Pellegrino PL, et al.; Italian Association of Arrhythmology and Cardiac Pacing (AIAC). Causes of syncopal recurrences in patients treated with permanent pacing for bradyarrhythmic syncope: findings from the SYNCOPACED registry. Heart Rhythm. 2021 Jan 16:S1547-5271(21)00030-8.