Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Una review

Le più recenti evidenze sulla patofisiologia, patologia, genetica nonché epidemiologia della cardiomiopatia aritmogena ventricolare destra – la principale causa di arresto cardiaco aritmico nei giovani e negli atleti – vengono presentate in un recente review article del New England Journal of Medicine. L’articolo è a firma di Domenico Corrado dell’Università di Padova, Mark Link del Southwestern Medical Center della University of Texas e Hugh Calckins della Johns Hopkins University.

Descritta per la prima volta nel 1982  la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (CAVD) è una malattia di base genetica, determinata da una progressiva perdita di miocardio che viene gradualmente sostituito dal tessuto fibro-adiposo. Questo processo è alla base delle alterazioni elettriche e morfo-funzionali che rappresentano i principali caratteri fenotipici della malattia  e che predispongonoo all’insorgenza di aritmie ventricolari e morte improvvisa. Studi di genetica molecolare hanno identificato come causa di questa malattia un difetto genetico delle proteine desmosomiali.

A partire dalla presentazione clinica di questa malattia, i tre colleghi riassumono in modo chiaro ed esaustivo i problemi emergenti nella gestione clinica della CAVD, con particolare riferimento alla presentazione clinica, la diagnosi, la prognosi e la stratificazione del rischio per determinare una terapia individualizzata.

La gestione clinica di questa cardiomiopatia è finalizzata alla prevenzione del rischio di morte improvvisa e al miglioramento della qualità di vita alleviando i sintomi dell’aritmia e dello scompenso cardiaco. La restrizione dell’attività sportiva intensa – ricordano gli autori – rappresenta un importante strumento preventivo sia per pazienti con diagnosi definitiva di CAVD sia per i portatori di mutazione sani o con segni lievi di malattia. Dati in letteratura evidenziano infatti che gli sport di resistenza e l’esercizio fisico intenso e continuativo aumentano le probabilità che un paziente portatore di una mutazione desmosomiale sviluppi precocemente il fenotipo della malattia e diventi sintomatico per aritmie e/o scompenso cardiaco.

Solitamente la progressione della malattia è lenta. Molti pazienti, in particolare i membri asintomatici della famiglia, non hanno un rischio di morte improvvisa e raramente la sintomi si manifestano prima della pubertà. In alcuni portatori della mutazione la malattia potrebbe non manifestarsi per tutta la vita. Ancora oggi resta difficile prevedere in quali pazienti con il tipico genotipo della CAVD la malattia progredirà e quanto rapidamente. Pertanto, l’impianto di ICD per prevenire la morte improvvisa può essere necessario in molti pazienti ma quando raccomandarlo continua ad essere un argomento tuttora controverso e dibattuto.

Nonostante la conoscenza di questa malattia sia accresciuta negli ultimi 30 anni, le misure terapeutiche attualmente disponibili sono palliative e la ricerca sui possibili trattamenti curativi continua ad essere ai primi passi. Gli autori concludono la review del NEJM sottolineando la necessità di approfondire ulteriormente le conoscenze sui meccanismi biologici e i fattori ambientali coinvolti in questa cardiomiopatia.  La ricerca di base ha individuato un possibile meccanismo terapeutico in una molecola che attiva il segnale Wnt. Questa molecola sembra prevenire o invertire le manifestazioni fenotipiche della CAVD. Ma il suo studio come possibile target è ancora a uno stadio embrionale.

Bibliografia

Domenico Corrado, Mark S. Link, Hugh Calkins. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. N Engl J Med 2017; 376: 61-72.

Zorzi A, Rigato I, Migliore F, et al. Percorsi diagnostico-terapeutici nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. G Ital Cardiol 2014; 15: 616-25.