Resincronizzazione e cardiomiopatia pacing-indotta

La cardiomiopatia pacing-indotta (PICM) è caratterizzata da una disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, secondaria alla cronica dissincronia elettrica e meccanica indotta dal pacing ventricolare destro. Nello specifico, la PICM è una causa comune di scompenso cardiaco nei pazienti con blocco atrioventricolare. E’ stato dimostrato che la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) può favorire il recupero della funzionalità ventricolare ed il rimodellamento inverso in caso di PICM. Tuttavia, gli studi pubblicati finora hanno coinvolto popolazioni limitate di pazienti. Sebbene la percentuale di risposta alla CRT sembri essere superiore al 70% e il maggior recupero della frazione di eiezione (FE) coinvolgere soprattutto i pazienti con maggiore compromissione della funzione sistolica, al momento non sono noti i fattori predittivi di risposta alla CRT. Uno studio recente di Khurshid S et al, pubblicato sulla rivista JACC: Clinical Electrophysiology, ha valutato la storia naturale dei pazienti con PICM sottoposti ad impianto di CRT.

Lo studio

Gli autori hanno analizzato retrospettivamente i dati relativi a 1279 pazienti consecutivi, sottoposti ad impianto di CRT dal 2003 al 2016. Fra questi, 472 erano stati sottoposti ad upgrading da dispositivo mono- o bicamerale a CRT. La PICM è stata definita come una riduzione della FE ≥ 10% rispetto ai valori iniziali, risultante in una FE < 50% in pazienti con percentuale di pacing ventricolare ≥ 20% e senza altre cause di cardiopatia. La PICM è stata classificata come severa in presenza di FE ≤ 35%. Dei 472 pazienti sottoposti ad upgrading, 376 casi presentavano una causa alternativa di disfunzione ventricolare e sono stati esclusi dallo studio, mentre i restanti 69 sono stati classificati come PICM (età media 72 ± 14 anni, 62% maschi). Alla valutazione ecocardiografica pre-upgrading, i pazienti presentavano una FE media del 29 ± 9% e diametri telediastolici e telesistolici medi di 56 ± 8 mm e 45 ± 9 mm, rispettivamente. Il follow-up mediano è stato di 7 mesi, durante i quali sono stati eseguiti almeno 2 esami ecocardiografici di controllo. La percentuale media di stimolazione biventricolare è stata valutata a 4-6 settimane dall’impianto ed è risultata essere del 98 ± 5%. I pazienti sono stati classificati come “responder” alla CRT in presenza di un incremento della FE ≥ 5%. Durante il follow-up, la FE media della popolazione arruolata è passata dal 29% al 45% (p<0.01), e 59 pazienti (85.5%) hanno presentato un incremento di almeno il 5%. Nel 71% dei pazienti l’incremento della FE è stato ≥ 10%. Dei 54 pazienti con PICM di grado severo, un incremento della FE a valori > 35% si è osservato nel 72% dei casi ed in media dopo 7 mesi dall’upgrading (range interquartile: 2.7-13.2 mesi). Il miglioramento più significativo si è avuto nei primi 3 mesi, sebbene un ulteriore recupero sia stato osservato durante tutto il I anno di follow-up. Al controllo elettronico del dispositivo, 4 pazienti (5.8%) hanno presentato un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa; di questi, 3 facevano parte del gruppo con PICM di grado severo. In tutti e quattro i pazienti, le aritmie ventricolari sono state riscontrate a più di un anno dall’upgrading e sono terminate spontaneamente in 2 casi o dopo ATP negli altri 2 casi. All’analisi univariata, età, assunzione di beta-bloccanti, QRS basale più stretto, FE preimpianto più depressa ed impianto di CRT combinato a defibrillatore sono risultati predittivi di un maggiore recupero della funzione ventricolare sinistra. All’analisi multivariata, il solo predittore di risposta alla CRT è stato la presenza di un QRS basale più stretto (+2.00% ogni decremento di 10ms; 95% CI: 0.01-3.95; p=0.05).

Conclusioni

La CRT è un trattamento altamente efficace nella maggior parte dei pazienti con PICM e determina un rapido incremento della FE, che prevalentemente si manifesta entro i primi 3 mesi dall’upgrading. In considerazione del basso rischio di aritmie ventricolari e dell’elevata probabilità di miglioramento della funzione sistolica, sembrerebbe ragionevole optare inizialmente per dispositivi con funzione di resincronizzazione ma non di defibrillazione. L’eventuale ulteriore upgrading a CRT con defibrillatore può esser considerato in quei pazienti con FE stabilmente < 35% ad almeno un anno di follow-up.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Texas Cardiac Arrhythmia Institute
St. David’s Medical Center, Austin, Texas

Bibliografia

1. Khurshid S, Obeng-Gyimah E, Supple GE, et al. Reversal of pacing-induced cardiomyopathy following cardiac resynchronization therapy. JACC Clin Electrophysiol 2017; 4: 168-77.