Scompenso cardiaco: se l’atrio fibrilla…

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente nei pazienti con scompenso cardiaco e ridotta frazione di eiezione (HFrEF), ma gli outcome in relazione al tipo di FA non sono ancora ben noti. Un recente studio di Mogensen et al. ha analizzato il rischio di eventi avversi cardiovascolari correlati al tipo di FA in una popolazione di pazienti con HFrEF arruolati nei due recenti trial clinici PARADIGM-HF e ATMOSPHERE.

Background

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più frequente nei pazienti con scompenso cardiaco e ridotta frazione di eiezione (HFrEF). Nello specifico, l’incidenza di FA aumenta in relazione alla gravità dello scompenso, raggiungendo una prevalenza del 50% nei pazienti con HFrEF in classe NYHA IV (1). Numerosi studi hanno dimostrato che la FA determina un peggioramento della prognosi in questi pazienti. Tuttavia, la presenza di comorbidità rende difficile quantificare l’impatto reale di tale aritmia sulla mortalità e il rischio di eventi avversi cardiovascolari nei pazienti con HFrEF.

Uno studio recente di Mogensen et al., pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology, ha valutato l’associazione esistente tra i diversi tipi di FA (parossistica, persistente, permanente e di nuova insorgenza) e l’incidenza di eventi avversi cardiovascolari maggiori in pazienti con HFrEF arruolati nei due recenti trial clinici randomizzati PARADIGM-HF (3) ed ATMOSPHERE (4).

Lo studio

Gli autori hanno analizzato i dati relativi a 15.415 pazienti con HFrEF: di questi pazienti, 5.481 (36%) presentavano un’anamnesi positiva per FA. In particolare, il 69% soffriva di FA persistente o permanente e il 30% di FA parossistica. In totale, 3654 pazienti avevano presentato FA all’arruolamento e in 369 pazienti (2.4%) era stata documentata una FA di nuova insorgenza durante il follow-up. Lo scopo di questo studio è stato quello di correlare i diversi tipi di FA con l’endpoint primario combinato, rappresentato da morte per cause cardiovascolari od ospedalizzazione per riacutizzazione di scompenso cardiaco.

Durante il follow up, i pazienti con FA parossistica hanno presentato un rischio significativamente maggiore di morte per cause cardiovascolari o ospedalizzazione per riacutizzazione di scompenso cardiaco (endpoint primario; HR 1.20; 95% CI: 1.09-1.32; p<0.001) rispetto ai pazienti senza FA. In tale popolazione, è stato osservato un concomitante aumento del rischio di ictus (p=0.037) e del rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p <0.001), ma non di mortalità, se valutata separatamente rispetto al rischio di ospedalizzazioni.  Tali correlazioni non sono state osservate nei pazienti con FA persistente e permanente, in cui i dati riscontrati non sono risultati statisticamente significativi. In nessuna delle tre sottopopolazioni di pazienti (FA parossistica, persistente o permanente), la presenza di FA ha determinato un significativo aumento della mortalità.

Rispetto ai pazienti senza FA, i pazienti che FA di nuova insorgenza riscontrata durante il follow-up hanno presentato un aumento significativo dell’endpoint primario (HR 2.21; 95% CI: 1.80-2.71; p <0.001), così come del rischio di ospedalizzazioni per riacutizzazione di scompenso cardiaco (HR 2.11; 95% CI: 1.58-2.81; p <0.001), ictus (HR 2.20; 95% CI: 1.25-3.88; p <0.001) e mortalità per tutte le cause (HR 2.26; 95% CI: 1.86-2.74; p<0.001). Il ricorso alla terapia anticoagulante era del 53% in caso di FA parossistica, del 71% per l’FA persistente o permanente e del 16% in caso di FA di nuova insorgenza.

Conclusioni

La FA parossistica, e non la FA persistente o permanente, nei pazienti con HFrEF risulta essere associata ad un maggior rischio di ospedalizzazioni per riacutizzazione di scompenso cardiaco e di ictus. L’insorgenza di FA durante il follow-up determina un incremento significativo del rischio di mortalità cardiovascolare e totale, di ictus e ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Tali risultati sottolineano l’importanza della terapia anticoagulante come trattamento profilattico di eventi cardioembolici, terapia che era assunta solo da una piccola percentuale di pazienti con FA parossistica e di nuova insorgenza arruolati nei trial PARADIGM-HF e ATMOSPHERE (rispettivamente il 53% ed il 17%).

Domenico Giovanni Della Rocca
Texas Cardiac Arrhythmia Institute
St. David’s Medical Center (Austin, TX)

Bibliografia

1. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003; 91: 2 – 8.
2. Mogensen UM, Jhund PS, Abraham WT, et al. Type of Atrial Fibrillation and Outcomes in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(20): 2490 – 2500.
3. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993 – 1004.
4. McMurray JJ, Krum H, Abraham WT, et al. Aliskiren, enalapril, or aliskiren and enalapril in heart failure. N Engl J Med 2016; 374: 1521 – 32.