Sincope inspiegata nel paziente anziano con blocco bifascicolare: loop recorder o pacemaker empirico?

Nei pazienti anziani con sincopi traumatiche inspiegate e blocco bifascicolare all’ECG è possibile seguire una strategia conservativa, sottoponendo il paziente ad un monitoraggio a lungo termine del ritmo cardiaco mediante Loop Recorder, al fine di documentare l’eventuale origine bradiaritmica della sincope, oppure è possibile seguire una strategia interventistica, sottoponendo il paziente empiricamente ad impianto di pacemaker. Le attuali Linee Guida non danno indicazioni precise in questo setting. Al fine di chiarire, almeno in parte, questo punto è stato condotto un registro multicentrico italiano, prospettico, chiamato TRAUMA (Implantable Loop Recorder in Traumatic Syncope), i cui risultati sono stati recentemente pubblicati su Heart Rhythm. Questo registro aveva lo scopo di confrontare l’efficacia di queste due strategie alternative in termini di rischio di recidive sincopali durante un follow-up a lungo termine.

Lo studio

Nel registro sono stati arruolati un totale di 309 pazienti consecutivi (77.2±12.2 anni, 60.8% maschi), con sincope inspiegata, recidivante e traumatica, e blocco bifascicolare (68% BBS) all’ECG. Di questi, 123 sono stati sottoposti ad impianto di Loop Recorder e 186 ad impianto di pacemaker empirico. I due gruppi sono stati confrontati con il metodo del propensity score che ha consentito di ottenere 2 gruppi bilanciati di 89 pazienti l’uno con caratteristiche basali simili.

Durante un follow-up mediano di 33 mesi, è stato osservato che l’impianto di pacemaker empirico si associava ad un rischio significativamente inferiore di recidiva di sincope rispetto al monitoraggio con Loop Recorder (19.1 vs 46.1%; p<0.001) (Figura 1).

Nel corso del follow-up, 35 pazienti sottoposti a monitoraggio con Loop Recorder (39.3%) ha sviluppato bradiaritmie (che nel 68.6% dei casi era un BAV parossistico) che hanno richiesto l’impianto di un pacemaker. Escludendo la sincope bradiaritmica, le cause più frequenti di recidiva di sincope in entrambi i gruppi di studio sono state la sincope riflessa e l’ipotensione ortostatica.

In conclusione, i risultati di questo studio indicano che nei pazienti con sincope inspiegata, ricorrente, traumatica e blocco bifascicolare, l’impianto di pacemaker empirico riduce significativamente il rischio di recidiva di sincope rispetto al monitoraggio con Loop Recorder. Inoltre, un’alta percentuale di pazienti sottoposti a monitoraggio con Loop Recorder sviluppa bradiaritmie che richiedono l’impianto di un pacemaker nel corso del follow-up. Queste evidenze sembrano supportare una strategia di impianto di pacemaker empirico nei pazienti con queste caratteristiche.

A cura di Pietro Palmisano, Azienda Ospedaliera “Card. Giovanni Panico”, Tricase (Lecce)

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Bibliografia

Palmisano P, Guerra F, Aspromonte V, Dell’Era G, Pellegrino PL, Laffi M, Uran C, De Bonis S, Accogli M, Dello Russo A, Patti G, Santoro F, Torriglia A, Nigro G, Bisignani A, Coluccia G, Stronati G, Russo V, Ammendola E. Management of older patients with unexplained, recurrent, traumatic syncope and bifascicular block: Implantable loop recorder versus empiric pacemaker implantation-Results of a propensity-matched analysis. Heart Rhythm. 2022 Oct;19(10):1696-1703.