Sincope neuromediata e impianto di pacemaker

La sincope è definita come una perdita di coscienza transitoria secondaria a ipoperfusione cerebrale, caratterizzata da rapida insorgenza, breve durata e recupero spontaneo e completo. La sincope condivide numerose manifestazioni cliniche con altre patologie; nello specifico, sono numerose le condizioni responsabili di una perdita di coscienza transitoria, definita come una perdita di coscienza con amnesia durante lo stato di incoscienza, controllo motorio anormale, assenza di responsività e breve durata. Le linee guida 2018 della Società Europea di Cardiologia identificano tre forme principali di sincope, riflessa (o neuromediata), cardiaca e secondaria a ipotensione ortostatica. La terapia con pacemaker è una strategia efficace nelle forme di sincope neuromediata in cui l’asistolia rappresenta la manifestazione principale. Una meta-analisi recente di Brignole e colleghi (1) pubblicata su Europace ha valutato il beneficio dell’impianto del pacemaker in pazienti con sincope neuromediata e asistolia documentata mediante loop recorder.

Lo studio

La meta-analisi ha analizzato i risultati di quattro studi clinici che riportavano i dati di follow-up, nello specifico la sopravvivenza libera da episodi sincopali, in pazienti con diagnosi di sincope neuromediata e precedente documentazione di asistolia mediante loop recorder. In totale, 1046 pazienti sono stati sottoposti a impianto di loop recorder; il 19.2% (n=201) di essi ha manifestato un episodio di asistolia documentato dal loop recorder che ha portato all’impianto di pacemaker. In 121 dei 201 pazienti sottoposti a impianto di pacemaker è stato possibile ricostruire i dati di follow-up. In totale, si sono osservate una o piú recidive di sincope nel 14.9% dei pazienti, con un’incidenza annuale del 13% a un anno, 21% a due anni e 24% a tre anni di follow-up. All’analisi multivariata, l’unico fattore predittivo di ricorrenza di sincope dopo impianto di pacemaker è stato la presenza di un tilt test positivo (HR: 4.3, 95% CI: 1.4-13), mentre non è stata osservata alcuna correlazione significativa con tipo di evento asistolico (arresto sinusale o blocco atrioventricolare), prodromi, frequenza e storia naturale degli episodi sincopali, altre anomalie cardiache, fattori demografici (età e sesso).

Conclusioni

In pazienti con sincopi ricorrenti, sottoposti a impianto di loop recorder, è possibile documentare la presenza di una lunga pausa asistolica in circa 1/5 dei casi. Dopo impianto di pacemaker, circa il 15% dei pazienti sperimenta recidive di sincope a 3 anni di follow-up, con un rischio maggiore fra coloro con un precedente tilt test positivo.

Domenico Giovanni Della Rocca

Bibliografia
1. Brignole M, Deharo JC, Menozzi C, et al. The benefit of pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: a meta-analysis of implantable loop recorder studies. Europace 2018; 20(8): 1362 – 1366.