Sostituzioni dei dispositivi impiantabili: la survey AIAC

Diversi trial clinici randomizzati di grandi dimensioni hanno dimostrato come l’impianto di un defibrillatore impiantabile si associ a una riduzione della morbilità e della mortalità in specifici sottogruppi di pazienti con disturbi del ritmo cardiaco. Con l’aumentare dell’aspettativa di vita di questi soggetti e l’ampliamento delle indicazioni si presenta però come rilevante il problema delle sostituzioni dei device: solo nel 2016, secondo il bollettino del Registro Italiano Pacemaker e Defibrillatori, sono state effettuate in Italia 4.493 sostituzioni di pacemaker e 5.587 sostituzioni di defibrillatori (1). Tuttavia, le informazioni relative alla gestione del paziente e agli aspetti organizzativi della pratica clinica italiana sono limitate. Per questa ragione, a cavallo tra il 2017 e il 2018 l’AIAC ha realizzato una survey, i cui risultati sono stati pubblicati sul Journal of Cardiovascular Medicine, finalizzata a indagare le tendenze relative alla sostituzione dei device in Italia (2).

Lo studio

I responsabili delle sezioni regionali di AIAC, istruiti dai coordinatori del progetto a livello nazionale, hanno cercato di coinvolgere il numero maggiore di Centri aritmologici con esperienza nell’ambito di impianti e sostituzioni di device. La survey consisteva in un questionario di 25 domande: 7 focalizzate sulle caratteristiche del Centro (numero ed esperienza degli operatori, volume di impianti di device; 8 relative ad aspetti organizzativi relativi alle sostituzioni dei device (tipo di ospedalizzazione prevista, numero di operatori che effettuano queste procedure, numero di sale operatorie destinate a queste procedure); 4 riguardanti la gestione della terapia anticoagulante nel periodo peri-operatorio e 6 riguardanti la profilassi antibiotica dei pazienti sottoposti a sostituzione.

Dei 154 Centri contattati, 103 (67%) hanno preso parte alla survey (pari al 33% del totale dei Centri aritmologici italiani). Dai risultati è emerso che meno della metà dei Centri coinvolti realizza le sostituzioni dei device utilizzando un ricovero giornaliero, nonostante sia stato dimostrato che in assenza di complicanze questa modalità aumenti la soddisfazione del paziente e permetta una migliore ottimizzazione dell’uso delle risorse. La motivazione più frequente dietro questa scelta è risultata essere la possibilità di ottenere un rimborso completo, motivo che potrebbe anche spiegare l’eterogeneità nella distribuzione geografica di questa scelta (più frequente al Nord, meno al Centro e al Sud). Nelle strutture in cui le sostituzioni di device sono realizzate sia con ricovero giornaliero che con ricovero ordinario, la scelta relativa alla prima opzione è solitamente legata al tipo di dispositivo: nella maggior parte dei casi in queste strutture si opta per un ricovero ordinario nell’ambito delle sostituzioni di defibrillatori, probabilmente a causa della diversa riduzione del rimborso per le procedure realizzate con ricovero giornaliero (51% in media per gli ICD, 22% in media per i pacemaker).

In merito alla gestione della terapia anticoagulante peri-procedurale è emersa una certa omogeneità tra i Centri italiani. Per quanto riguarda i pazienti in trattamento con warfarin, il 73% delle strutture non effettua una sospensione dell’anticoagulante ed evita il bridging con l’eparina a basso peso molecolare. Per quelli in trattamento con un NOAC, invece, l’88% dei Centri sospende (senza effettuare il bridging con l’eparina a basso peso molecolare) l’anticoagulante 24 ore (o meno) prima della procedura per poi riprenderla nelle 12/24 ore successive. Nel 10% dei Centri, invece, le procedure di sostituzione sono realizzate senza sospendere il NOAC. Per quanto riguarda la profilassi antibiotica, invece, è emerso che tutti i Centri coinvolti somministrano una terapia antibiotica e il 97% lo fa 1-2 ore prima della procedura. Circa 1/3 dei Centri somministra sistematicamente gli antibiotici anche dopo la procedura, nonostante le evidenze relative a questa strategia siano limitate.

Conclusioni

I risultati della survey AIAC forniscono una fotografia degli aspetti organizzativi e peri-procedurali relativi alle sostituzioni dei device cardiaci. Da questa emerge la necessità, nella gestione di questi casi, di prendere in considerazione molteplici fattori clinici e procedurali – in grado di influenzare il rischio di complicanze – ed economici.

Bibliografia

1. Proclemer A, Zecchin M, D’Onofrio A, et al. The Pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator registry of the italian association of arrhythmology and cardiac pacing – annual report 2016. Giornale Italiano di Cardiologia 2018; 19: 119–131.
2. Palmisano P, Ziacchi M, Belotti G, et al. Clinical and organizational management of cardiac implantable electronic device replacements: an Italian Survey promoted by AIAC (Italian Association of Arrhythmology and Cardiac Pacing). Journal of Cardiovascular Medicine 2019; 20: 531 – 541.