Storm aritmico: ACEi/ARB, statine o amiodarone?

La prevalenza dello storm elettrico (ES) nei pazienti portatori di defibrillatore automatico impiantabile (ICD) varia dal 3% nei pazienti impiantati in prevenzione primaria al 23% nei pazienti in prevenzione secondaria. Si definisce ES il verificarsi nelle 24 ore di tre o più episodi, separati da un intervallo di almeno 5 minuti l’uno dall’altro, di aritmie ventricolari con conseguente intervento del device. Il rischio di sviluppare un ES è più alto nei pazienti portatori di ICD in prevenzione secondaria, in quelli con bassa frazione di eiezione (EF) e nei pazienti anziani. Tale quadro determina un aumentato rischio di ospedalizzazioni correlate all’evento aritmico rispetto ai pazienti con singolo episodio di tachicardia ventricolare (VT), fibrillazione ventricolare (VF) ed ai pazienti senza aritmie documentate.

Lo studio

Lo studio pubblicato recentemente da Schupp et al. su Pharmacology ha valutato l’impatto prognostico della terapia con inibitori dell’ Enzima di Conversione dell’Angiotensina/antagonisti dei recettori per l’Angiotensina (ACEi/ARB), della terapia con statina e con amiodarone nei pazienti con ES. L’endpoint primario dello studio è stata la mortalità a 4 anni per ogni causa. L’endpoint secondario invece era la mortalità intraospedaliera, la prima re-ospedalizzazione per cause cardiache, gli eventi avversi cardiaci maggiori (MACE) e la ricorrenza di ES. Sono stati inclusi nello studio 84 pazienti consecutivi (età media: 70 anni, 85% sesso maschile) con almeno un episodio di ES. La percentuale di pazienti dimessi in terapia beta bloccante era significativamente più alta rispetto a quella dimessa con ACEi/ARB (95% vs 80%, p= 0.02), mentre era sovrapponibile la percentuale di pazienti dimessi in terapia con statina e amiodarone (60% vs 54%, p= 0.44). La maggior parte dei pazienti era impiantato con un ICD trans-venoso (87%) e in più bassa percentuale con una terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D) o un ICD sottocutaneo (s-ICD) (3% e nel 9% dei casi, rispettivamente).

Analizzando i pazienti in base alla terapia farmacologica prescritta alla dimissione, i pazienti dimessi con ACEi/ARB (80%) a un follow up a lungo termine di 4 anni (media 3.4 anni, range interquartile 1.1-4.0 anni) avevano un più basso tasso di endpoint primario di mortalità per ogni causa rispetto ai pazienti non in terapia (tasso di mortalità 34% vs 65%, log rank p=0.018; HR 0.428; 95% IC 0.208-0.881; p= 0.021). Inoltre, la terapia con  ACEi/ARB era associata a una maggiore libertà da MACE (37% vs 65%, p= 0.042) ma non ha influenzato le re-ospedalizzazioni per cause cardiache e la ricorrenza di ES. La terapia con statina, invece, non ha determinato differenze prognostiche riguardo l’endpoint primario (tasso di mortalità 36% vs 47%, log rank p=0.425; HR 0.761; 95% IC 0.388-1.492; p= 0.426) e gli endpoint secondari di MACE, re-ospedalizzazione cardiaca e ricorrenza di ES. I pazienti in terapia con amiodarone presentavano più frequentemente una concomitante prescrizione di ACEi/ARB e una più bassa soglia di detection della VT rispetto ai pazienti non in terapia (167 vs 171 bpm; p= 0.016) ma tale terapia non ha influenzato gli end-point primari (tasso di mortalità 44% vs 36%, log rank p=0.304; HR 1.428; 95% CI 0.721-2.829; p= 0.307) per ogni causa e secondari di MACE, re-ospedalizzazioni per cause cardiache e ricorrenza di ES.

Lo studio suggerisce come la terapia con ACE i/ARB possa essere associata a un miglioramento della sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con ES a 4 anni, condizione che appare ancora evidente dopo l’analisi multivariata aggiustata per età, sesso, diabete, malattia coronarica, EF < 35%, terapia con statina e amiodarone.  Inoltre, la terapia con ACEi/ARB è associata ad una maggiore libertà da MACE. Gli end-point secondari di re-ospedalizzazione e ricorrenza di ES, invece, non sono influenzati dalla terapia con ACEi/ARB. Al contrario, la terapia con amiodarone e statina non modifica gli end-point prognostici a lungo termine. I benefici determinati dalla terapia con ACEi /ARB potrebbero essere ricondotti al ruolo che tale categoria di farmaci riveste nella gestione ottimale della terapia per lo scompenso cardiaco, dal momento che lo scompenso cardiaco con ridotta frazione d’eiezione rappresenta un fattore di rischio comune per ES.

Conclusioni

Nei pazienti con ES, la terapia con ACEi /ARB è associata ad un’aumentata sopravvivenza e libertà da MACE, al contrario le terapie con statina e amiodarone non hanno dimostrato avere impatto sugli end-point a lungo termine.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Schupp T, Behnes M, Ellguth D, et al. Impact of Different Pharmacotherapies on Long-Term Outcomes in Patients with Electrical Storm. Pharmacology 2019; 103:179–188