Notizie e commenti

Supporto cardiopolmonare nell’ablazione dello storm aritmico

Dalla letteratura

Si definisce storm aritmico una condizione caratterizzata da 3 o più episodi di tachicardia ventricolare (VT) e fibrillazione ventricolare (VF) nelle 24 ore, tali da determinare un intervento di un defibrillatore esterno o di un defibrillatore automatico impiantabile (ICD). E’ noto che l’ablazione transcatetere possa ridurre gli episodi di aritmie ventricolari e migliorare la prognosi; tuttavia, in tale categoria di pazienti le frequenti comorbidità, quali le cardiomopatie con bassa frazione d’eiezione, la presenza di stunning ventricolare a causa delle ripetute aritmie ventricolari ed i multipli interventi dell’ICD, complicano la corretta riuscita della procedura. Recenti studi hanno suggerito che il supporto cardiopolmonare con ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) possa garantire un valido supporto durante le procedure di ablazione e permettere un accurato mappaggio e ablazione di aritmie ventricolari instabili, causa di scompenso emodinamico.

Lo studio

Lo studio pubblicato recentemente da Di Monaco at al. sul Journal of Cardiovascular Electrophysiology ha mostrato l’esperienza con il sistema di supporto ECMO utilizzato nelle procedure di ablazione dello storm aritmico in una corte di pazienti ad alto rischio. Sono stati arruolati 29 pazienti: 19 pazienti sono stati considerati eleggibili per la procedura di ablazione con ECMO a causa di una significativa riduzione della frazione d’eiezione (LVEF< 35%) e/o presenza di aritmie ventricolari emodinamicamente instabile e veloci (>200 bpm). Tutti i pazienti in esame erano refrattari al trattamento con almeno un farmaco antiaritmico e nessuno fra questi aveva presentato lo storm aritmico nel contesto di un infarto miocardico acuto. Una ischemia residua era stata esclusa con l’esecuzione di una coronarografia nello stesso giorno o il giorno precedente la procedura. Nessuno tra i pazienti aveva alterazioni elettrolitiche agli esami ematochimici. Tutti i pazienti in esame sono stati sottoposti ad ablazione previo posizionamento di un supporto ECMO, due pazienti a causa di scompenso emodinamico e 17 a scopo profilattico. L’anestesia generale è stata eseguita, a discrezione dell’anestesista, nel 74% dei casi. In tre pazienti la cannula per l’ECMO, a causa di una aterosclerosi significativa dell’arteria femorale, è stata posizionata dai chirurghi vascolari.

L’ablazione transcatetere delle aritmie ventricolari è stata completa in tutti i pazienti. La durata media della procedura è stata di 170 ±46 msec e della fluoroscopia di 13±11 minuti. L’ECMO ha supportato la stabilità emodinamica durante l’ablazione di tachicardie ventricolari, permettendo un accurato monitoraggio. Al termine della procedura in 16 pazienti (84%) le aritmie ventricolari non sono state più inducibili.  Il supporto ECMO è stato rimosso la termine della procedura in 18 pazienti (95%) mentre in un singolo paziente, successivamente deceduto per scompenso cardiaco refrattario, è stato necessario un supporto prolungato (5 giorni).

In termini di complicanze, 5 pazienti hanno necessitato di emotrasfusione a causa dei bassi valori di emoglobina mentre un paziente è stato trattato a causa dello sposizionamento della cannula arteriosa dell’ECMO  e conseguente shock emorragico. Due pazienti hanno avuto una dissezione dell’arteria femorale trattata con angioplastica e posizionamento di stent. Durante il follow-up, la cui durata media è stata di 10 mesi (range: 4-14 mesi), tre pazienti sono morti a causa di uno scompenso cardiaco refrattario ed un paziente a causa di uno storm aritmico refrattario al terapia. Al termine del follow-up, 8 pazienti non hanno avuto più alcun episodi aritmico, mentre 5 pazienti hanno avuto VT non sostenute registrate tramite ICD ed interventi del dispositivo senza ricorrenza di ES. Due pazienti sono stati sottoposti ad impianto di un sistema di assistenza ventricolare ma nessuno è stato sottoposto a trapianto cardiaco. Complessivamente, il tasso ci successo procedurale è stato del 68% mentre la mortalità del 21%.

Conclusioni

I risultati del presente studio indicano come il supporto ECMO possa essere usato durante le procedure di ablazione per storm artimico  e per aritmie scarsamente tollerate emodinamicamente. L’utilizzo dell’ECMO ha permesso, nell’esperienza del centro, di interrompere il verificarsi delle aritmie ventricolari con una mortalità al follow-up del 21%. Tuttavia, è necessario che l’ efficacia e la sicurezza del supporto ECMO durante le procedure di ablazione siano validate da ulteriori studi.

Germana Panattoni

Bibliografia

1. Di Monaco A, Quadrini F, Troisi F, et al. Cardiopulmonary support in patients undergoing catheter ablation of poorly tolerated ventricular arrhythmias and electrical storm. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2019;  https://doi.org/10.1111/jce.13995

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