Survey AIAC sull’ablazione delle aritmie ventricolari

L’ablazione trans-catatere è in grado di ridurre gli episodi di tachicardia ventricolare (TV) e gli interventi appropriati dei defibrillatori automatici impiantabili (ICD). Pertanto, è una procedura raccomandata in Centri specializzati e con esperienza nel trattamento dei pazienti con TV incessanti o storm aritmico, determinanti shock appropriati del device, la quale dovrebbe essere considerata nei pazienti con ICD dopo un primo episodio di tachicardia ventricolare sostenuta. È stata promossa e realizzata dall’Area Ablazione Tachicardia Ventricolare dell’AIAC una survey nazionale, i cui risultati sono stati pubblicati sul Journal of Cardiovascular Medicine, che ha offerto una panoramica sulla gestione in Italia nel 2016 delle ablazioni di TV con lo scopo di descrivere le indicazioni correnti all’ablazione di TV e il management dello storm elettrico (1). Inoltre sono state esaminate le considerazioni personali degli elettrofisiologi sull’esperienza base richiesta per l’operatore e sui requisiti minimi del materiale necessario per tale procedure ed è stata indagata l’opportunità della gestione dello storm aritmico mediante una rete dedicata.

Lo studio

I principali topic valutati sono stati: le indicazioni cliniche per l’ablazione delle aritmie ventricolari, gli strumenti tecnici procedurali, le strategie ablative e il management ottimale per lo storm elettrico. Dalla survey è emerso che buona parte degli operatori si sta formando nell’ambito delle procedure di ablazione per tachiaritmie ventricolari o è interessata a farlo nei prossimi anni. Nel 2016, infatti, dei 145 operatori che hanno partecipato alla survey, il 40,0% non ha eseguito alcuna procedura di ablazione di aritmie ventricolari, mentre il 60,0% ha effettuato ablazioni di TV (il 6,2% ha eseguito ablazioni endocardiche nel ventricolo destro, il 35,9% ablazioni endocardiche sia nel ventricolo destro che sinistro e il 17,9% procedure sia endocardiche che epicardiche nel ventricolo sinistro).

La cardiomiopatia ischemica è risultata essere il più comune substrato di TV trattato con ablazione: l’ 89,7% degli operatori ha eseguito, infatti, ablazione di tachicardia ventricolare in pazienti con cardiomiopatia post-ischemica. Le TV correlate a una cardiomiopatia dilatativa idiopatica sono state trattate dal 55,1% degli operatori, mentre le forme di aritmie nell’ambito di altre cause, quali cardiomiopatia aritmogena, miocarditi e sindrome di Brugada, sono state trattate meno frequentemente (29,5%, 29,5% e 2,6% rispettivamente). L’ablazione trans-catetere nei pazienti con cardiomiopatia post-ischemica è caratterizzata da una percentuale di successo più alta rispetto alla procedura eseguita nei pazienti non ischemici. Come primo approccio, solitamente viene utilizzato il mappaggio endocardico, mentre quello epicardico è considerato uno step addizionale. In questo ambito un approccio combinato endo ed epicardico è associato a un tasso maggiore di libertà da recidive aritmiche, se comparato al solo approccio endocardico. Al contrario, solitamente nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica l’ablazione epicardica è necessaria: pertanto, la necessità di tale approccio in questo setting di patologie rimane, per gli operatori, la principale limitazione al trattamento presso i loro Centri e rappresenta la principale indicazione al trasferimento presso Centri dedicati.

Circa il 51,3% degli operatori ha utilizzato la risonanza magnetica (MRI) come tecnica di imaging di supporto per le procedure; il 29,5% l’ecocardiogramma intracardiaco, il 24,4% l’ecocardiogramma trans-esofageo, il 14,1% la tomografia computerizzata mentre il 21,8% non ha utilizzato alcuna tecnica di imaging. La disponibilità di un mappaggio tridimensionale, la presenza di un ICU (Intensiv Care Unit) nell’ospedale e un periodo di training in Centri ad alto volume rappresentano per gli operatori intervistati i requisiti minimi per eseguire le procedure di ablazione. Relativamente alla gestione dello storm aritmico, 24 operatori (19,3%) hanno eseguito l’ablazione in questi pazienti solo dopo la stabilizzazione emodinamica, 41 operatori (28,3%) anche durante la fase acuta e 9 operatori (6,2%) in nessun paziente e in alcuna fase. I rimanenti 67 elettrofisiologi non hanno eseguito alcuna ablazione o l’hanno eseguita soltanto nel ventricolo destro.

In relazione alla gestione dei pazienti con storm aritmico, circa il 72,4% degli operatori ritiene indicato il trasferimento dei pazienti presso Centri di riferimento regionali con il supporto di una rete dedicata; il 13,1% preferisce trasferire il paziente presso un centro di riferimento con la possibilità di eseguire la procedura come primo operatore mentre il 9,7% suggerisce che le ablazioni dovrebbero essere eseguite in tutti i Centri elettrofisiologici.

Conclusioni

La survey fornisce una panoramica in Italia del trattamento delle aritmie ventricolari mediante l’ablazione. La procedura rappresenta una valida opzione terapeutica nei pazienti con aritmie ventricolari, soprattutto nell’ambito delle cardiomiopatie post-ischemiche e molti operatori sembrano interessati alla formazione. I casi complessi, compresi quelli con storm aritmico, dovrebbero essere gestiti con una rete prestabilita con Centri regionali dedicati pronti ad accogliere il paziente nel più breve tempo possibile.

A cura di Germana Panattoni

Bibliografia

1. Vergara P, Casella M, Barbato G, et al. Nationwide survey on the current practice of ventricular tachycardia ablation. Journal of Cardiovascular Medicine 2019; 20(9): 597-605.