Tachicardie sopraventricolari, le nuove linee guida ESC

Quest’anno al congresso della European Society of Cardiology (ESC) sono state presentate le nuove linee guide per il trattamento del paziente con tachicardia sopraventricolare. Parliamo  di un update a distanza di ben 16 anni rispetto alle linee guida precedenti, resosi ormai necessario alla luce degli sviluppi dell’ultimo decennio in campo elettrofisiologico. Di seguito i principali cambiamenti rispetto alle precedenti linee guida e i take home messages delle nuove raccomandazioni.

Terapia farmacologica

Tra i principali cambiamenti nel trattamento delle aritmie sopraventricolari a QRS stretto si segnala l’utilizzo del verapamile e del diltiazem in classe IIa e non più come prima linea di trattamento. Anche beta-bloccanti come esmololo o metroprololo entrano in classe IIa, mentre non vengono presi in considerazione nè amiodarone nè la digossina. Per quel che riguarda il trattamento acuto delle aritmie sopraventricolari a QRS largo, l’amiodarone e la procainamide, entrambi in classe I nel 2003 passano in classe II come l’adenosina, mentre lidocaina e sotalolo non vengono menzionati. Altri cambiamenti meritevoli di essere citati riguardano i beta-bloccanti che nel 2003 venivano indicate in classe I per la tachicardia sinusale inappropriata, il trattamento acuto e cronico della tachicardia atriale focale, del flutter atriale e della tachicardia da rientro nodale e che nelle linee guida 2019 passano in classe IIa.

Per quel che riguarda le controindicazioni principali: il verapamile non è indicato nelle tachicardie a QRS largo ad eziologia non nota, la flecainide e il propafenone non dovrebbero essere utilizzati nella conversione a ritmo sinusale del paziente con flutter atriale nè nei pazienti con disfunzione ventricolare e severa fibrosi. La digossina, il verapamile, il diltiazem, I beta bloccanti e l’amiodarone sono potenzialmente dannosi nei pazienti con fibrillazione atriale e preeccitazione. In aggiunta, l’amiodarone non è raccomandato nè nel trattamento cronico nè in quello acuto della fibrillazione con preeccitazione, nè nelle donne in gravidanza.

Riguardo alla terapia in acuto, le manovre vagali e l’adenosina e.v rappresentano l’approccio di prima scelta nel trattamento in emergenza/urgenza. Si ricorda inoltre che l’anticoagulazione è indicata nei pazienti con flutter atriale e concomitante fibrillazione atriale.

Ablazione transcatetere

Largo spazio all’ablazione transcatetere che è indicata in classe I nel trattamento in cronico dei pazienti con tachicardia atriale focale recidivante , dei pazienti con macro-rientro cavo tricuspidalico o tachicardia da rientro nodale sintomatiche e tachicardie da rientro.

Nei casi di fibrillazione atriale con preeccitazione la cardioversione elettrica sincronizzata è indicata nei pazienti stabili nei quali la terapia farmacologica non abbia favorito la conversione a ritmo sinulsae o il controllo dell’aritmia. Infine, nel caso di preecittazione asintomatica l’esecuzione di uno studio elettrofisiologico con isopregnalina per la stratificazione del rischio è raccomandata in classe I in coloro con occupazioni ad alto rischio o atleti. Se lo studio elettrofisiologico identifica caratteri ad alto rischio (SPERRI ≤150 ms, AP ERP ≤ 250 ms, multiple vie accessorie o induzione di tachicardia mediata da via accessoria), l’ablazione transcatetere risulta raccomandata (classe I).

Infine, sempre più attenzione viene data alle tachicardiomiopatie, da sospettare nei casi di disfunzione ventricolare e elevata frequenza cardiaca. In questi casi l’ablazione transcatetere  è inoltre raccomanda nei pazienti con tachicardiomiopatia secondaria a tachicardia sopraventricolare. Nel caso in cui non si possa ablare l’aritmia resposanbile della disfunzione sistolica nè si riesca a controllare con i farmaci, l’ablazione del nodo atrioventricolare e il conseguente pacing biventricolare o del fascio di His (“ablate and pace”) è raccomandato.

Dr.ssa Giulia Stronati
Dr. Federico Guerra