Uno score per predire la necessità di tools avanzati durante l’estrazione di elettrocateteri

Nonostante i grandi meriti della stimolazione tradizionale ci troviamo oggi a gestire le problematiche ad essa correlate. Il malfunzionamento e l’infezione ne rappresentano le principali complicanze interessando circa il 9.2 % dei pazienti portatori di device (1). La terapia più efficace nel trattamento di tali quadri clinici è nella maggior parte dei casi l’estrazione transvenosa degli elettrocateteri (TLE) e in particolare l’approccio transcutaneo poiché è quello meno invasivo e con una elevata efficacia e sicurezza (1).

Evidenze scientifiche emerse nel recente Consensus dell’EHRA hanno confermato che nei pazienti con diagnosi certa di infezione del sistema di stimolazione (locale o sistemica), viene fortemente raccomandata la rimozione completa, siano essi elettrocateteri abbandonati, epicardici o frammenti. Inoltre tale pratica deve essere eseguita il più precocemente possibile in assenza di evidenti controindicazioni cliniche del paziente, ponendo come termine temporale massimo tre giorni dalla diagnosi: un ritardo immotivato determinerebbe infatti un aumento non giustificato della mortalità totale e di quella intra, peri, e postoperatoria (2).

Nonostante il TLE abbia mostrato alti tassi di successo e bassa incidenza di complicanze in diversi studi¹, manca ancora il consenso sull’adeguata formazione necessaria per operatori e centri che la eseguono: tale metodica necessita di un ampio e crescente spettro di strumenti e tecniche che sono di difficile acquisizione in centri a basso volume di procedure. Da qui è nata l’esigenza di unire il background di due centri ad alto volume procedurale al fine di ottenere uno SCORE, calcolato semplicemente includendo le principali variabili quali il numero, l’età e il tipo di elettrocateteri estratti al fine di poter prevedere la necessità di utilizzo di strumenti e approcci più o meno avanzati nelle procedure TLE identificando quindi i pazienti a basso o ad alto rischio.

In un lavoro recentemente pubblicato su Europace (3) sono stati analizzati i dati provenienti da 973 procedure di estrazione consecutive con rimozione di 1960 cateteri in due centri ad alto volume come l’ospedale San Raffaele di Milano e gli Spedali Civili di Brescia. Si tratta di uno studio retrospettivo randomizzato 1:1 a posteriori in due sottogruppi (derivazione SCORE e validazione SCORE), disegnato allo scopo di sviluppare punteggio che possa prevedere in modo efficace l’eventuale necessità di utilizzo di strumentazione sempre più specialistica e specifica durante la procedura di estrazione dei cateteri, per renderla più sicura ed efficace. La stratificazione del rischio è basata su semplici parametri e caratteristiche dei cateteri e dell’impianto originale. I fattori considerati e il peso degli stessi sono stati quantificati nell’analisi statistica: L’età dei cateteri estratti (≥ 3 anni: +1; ≥ 5 anni: +2; ≥ 10 anni: +3); il numero dei cateteri estratti (> 2 : +1 ) e il tipo di catetere (passivo : +1; catetere da defibrillazione +1 ). Il punteggio sviluppato – definito MB SCORE – e derivato in una prima popolazione di pazienti è stato poi testato in una coorte indipendente.

Interessante notare che, nella coorte di convalida, il punteggio MB derivato ha mostrato un forte valore predittivo (0,80): i bassi valori del punteggio identificano le procedure di estrazione semplici, con un valore predittivo negativo per l’utilizzo di strumentazione dedicata pari al 100% in caso di punteggio MB = 0 e del 75,9% nel caso di punteggio MB= 1. Viceversa, il valore predittivo positivo ha raggiunto il 91,9% per un punteggio MB= 5, identificando un sottogruppo di procedure di estrazione che necessita strumentazione altamente specialistica pari al  96,3%.

Tale SCORE potrà essere utile sia ai centri che eseguono TLE, al fine di comprendere preventivamente l’impiego di strumentazione specifica e verificarne l’eventuale disponibilità, che ai centri che inviano i pazienti in altre strutture per supportarli nella scelta di un operatore con maggior o minor esperienza rispetto all’MB SCORE ottenuto. Potrebbe infine fornire ulteriori informazioni durante la fase di consenso informato del paziente prima della procedura.

Luca Bontempi

Bibliografia:
1. Bongiorni MG, Kennergren C, Butter C et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) registry of transvenous lead extraction outcomes. EurHeart J 2017; 38:2995–3005.
2. Blomström-Lundqvist, Traykov C, Erba PA et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)international consensus document on how toprevent, diagnose, and treat cardiacimplantable electronic device infections—endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS),the Asia Pacific Heart Rhythm Society(APHRS), the Latin American Heart RhythmSociety (LAHRS), International Society forCardiovascular Infectious Diseases (ISCVID)and the European Society of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases (ESCMID)in collaboration with the European Associationfor Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Europace 2020; 22: 515–516.
3. Bontempi A, Curnis P, Della Bella M, et al. The MB score: a new risk stratification index to predict the need for advanced tools in lead extraction procedures. Europace 2020; 22, 613–621