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Tachicardia ventricolare ischemica: ultra HD mapping con approccio LUMIPOINT

Ospedale del Mare, Napoli

Un uomo di 66 anni si è presentato alla nostra attenzione, tramite accesso in pronto soccorso, nel dicembre del 2019 per episodi di tachicardia ventricolare trattati efficacemente dal defibrillatore. La storia clinica consiste in un pregresso infarto inferiore nel 2008, impianto di ICD bicamerale nel 2015 in prevenzione secondaria per tachicardia ventricolare monomorfa con contestuale ablazione  presso un altro centro. Al tempo della visita, l’eco mostra frazione di eiezione del 30% con acinesia della parete inferiore basale.

Tachicardia clinica

Le cinque tachicardie registrate nel dicembre 2019 sono monomorfe, tutte con asse superiore sinistro, transizione+/- in V5, e ciclo di 360 ms, non ben tollerate emodinamicamente. Si presume, dunque, uscita infero settale della tachicardia.

Workflow procedurale

Il nostro workflow procedurale per le tachicardie ventricolari ischemiche non ben tollerate consiste in un mappaggio accurato del substrato con successiva induzione rapida della tachicardia per identificare in pochi batitti l’istmo critico. Per questo approccio è consigliabile utilizzare un sistema ad alta densità e risoluzione come Rhythmia HDx con catetere mappante Orion, per provare a mappare quanto più rapidamente possibile l’istmo critico nella sua interezza.

La mappa di substrato in questo caso è stata acquisita in ritmo sinusale per essere sicuri di visualizzare correttamente anche la localizzazione del sistema di conduzione, visto l’interessamento della zona settale come dedotto dall’ECG di superficie della tachicardia ventricolare clinica. L’accesso in ventricolo sinistro è avvenuto per via transaortica come da nostra abitudine.

L’identificazione dell’area di scar è stata automatizzata e velocizzata grazie al LUMIPOINT, posizionando la finestra Lumipoint dall’offset del QRS al termine della finestra di mappaggio. Riannotando immediatamente l’intera scar sulla componente locale, si è ottenuta una mappa di propagazione consistente, dalla quale si è potuta individuare anche la localizzazione dei siti di ingresso nella zona di scar (uno infero settale ed un altro laterale basale). Gli EGM in questi siti confermano il loro ruolo nell’attivazione della scar, in quanto presentano una continuità tra potenziale di far field e componente locale.

Identificata la zona di interesse, si è posizionato l’Orion nella zona a bordo scar di presunta uscita della tachicardia ventricolare basandoci sull’ECG, si è indotta la tahicardia con singolo extrastimolo, e in soli due minuti si è ricavata una mappa sufficiente all’identificazione dell’istmo nella sua interezza, muovendosi dalla zona di presunta uscita a zone più interne alla scar. Gli EGM raccolti coprono tutta la fase diastolica. La tachicardia ventricolare è stata interrotta con overdrive pacing perché non tollerata oltre.

Gli EGM in fase presistolica, dunque all’uscita dall’istmo critico, come dimostrato anche dalla mappa di propagazione, sono stati trovati in esatta corrispondenza della zona di ingresso infero settale nell’area di scarin ritmo sinusale.

L’ablazione è stata effettuata con catetere navigabile irrigato, con potenza di 35W, ed ha interessato l’intera area di scar con particolare focus sulle zone di ingresso nella scar in ritmo sinusale, comportando la non inducibilità della tachicardia ventricolare clinica né di altre forme aspecifiche. Ad un anno dalla procedura, il paziente non ha presentato ulteriori episodi di tachicardia ventricolare.

Video a cura degli operatori dell’Ospedale del Mare di Napoli

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