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L’indice HeartLogic nella gestione dello scompenso cardiaco avanzato

A cura di Leonardo Belfioretti, Laura Cipolletta e Federico Guerra – Clinica di Cardiologia ed Aritmologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona, Università Politecnica delle Marche.

Un uomo di 41 anni con dislipidemia e cardiomiopatia ipocinetico-dilatativa familiare da mutazione del gene della LMNA in eterozigosi veniva sottoposto, nel novembre del 2017, ad impianto di Resonate X4 CRT-D in prevenzione primaria, con attivazione dell’algoritmo HeartLogic a distanza di 3 mesi.

Dopo un iniziale periodo di sostanziale benessere clinico in data 28 settembre 2018 eseguiva visita cardiologica di controllo in cui riferiva ridotta tolleranza alla sforzo progressivamente ingravescente con alcuni episodi di cardiopalmo e lipotimie. L’indice HeartLogic (HL) risultava essere persistentemente sopra-soglia con valori anche fino a 28, mentre l’ecoscopia mostrava una severa riduzione della funzionalità sistolica ventricolare sinistra per ipocinesia diffusa con FEVS 30% e insufficienza mitralica funzionale di grado moderato. Si decideva pertanto di sospendere il ramipril e di introdurre in terapia dopo 36 ore sacubitril/valsartan a dosaggio ridotto 24/26 mg per bassi valori di pressione arteriosa e GFR di 51 ml/min, mantenedo inalterata la restante terapia.

Figura 1

A distanza di circa 2 settimane dall’introduzione di sacubitril/valsartan (freccia rossa, Fig 1) si otteneva una progressiva riduzione dell’indice HL a cui corrispondenva un miglioramento clinico della dispnea da sforzo (freccia verde, Fig 1).

Dopo una fase iniziale di buona risposta all’introduzione del sacubitril/valsartan e di benessere clinico l’indice HL tornava ad aumentare (freccia rossa, Fig 2) con un picco fino ad un valore di 50 e con ricomparsa della dispnea per minimi sforzi. Veniva quindi eseguita visita in office in occasione della quale si procedeva a titolazione del sacubitril/valsartan a 49/51 mg con una parziale risposta clinica e riduzione dell’indice HL (freccia verde, Fig 2) nelle settimane successive.

Nonostante la titolazione, a distanza di poche settimane, si verificava un nuovo peggioramento clinico con notevole incremento dell’indice HL. Alla seconda visita in office si decide di incrementare la terapia diuretica (freccia blu, Fig 2) a cui seguiva diminuzione dell’indice HL e miglioramento clinico (furosemide 500 mg ¼ cp/die + furosemide 25 mg 2 cp/die).

Figura 2.

Dopo circa un mese di relativo benessere clinico senza oscillazioni significative dell’indice HL veniva prima ridotto e poi sospeso il sacubitril/valsartan per valori di pressione arteriosa sistolica persistentemente < 100 mmHg, e reintrodotto ramipril 2,5 mg.

Tuttavia in data 20 aprile 2019 il paziente accedeva al pronto soccorso per malessere generale, astenia e dispnea per sforzi minimi secondaria a stato ipovolemico da gastroenterite acuta e contestuale insufficienza renale acuta pre-renale; all’ecocardiogramma si documentava inoltre una FEVS 24%.

Figura 3

Dopo reintegro volemico e normalizzazione dela funzionalità renale si optava per esecuzione di ciclo di levosimendan ev (freccia blu, Fig 3) con conseguente miglioramento clinico e discesa del valore dell’indice HL fino alla sua normalizzazione. Successivamente, in virtù dell’effetto positivo del ciclo con calcio-sensitivizzante, veniva nuovamente ricoverato in elezione in regime di day-hospital per eseguire nuovo ciclo di levosimendan e terapia diuretica e.v. (freccia verde, Fig 3).

Il paziente attualmente è in stretto follow up clinico-strumentale con valori di HL < 16 ed è in lista per impianto di assistenza ventricolare come ponte al trapianto.

L’analisi di questo caso clinico mette in luce come la funzione HeartLogic possa essere utile anche nella gestione di pazienti complessi con grave scompenso cardiaco e con labile equlibrio emodinamico. Infatti, gli alert forniti dal dispositivo attraverso il monitoraggio remoto sono stati parte integrante della gestione di questo giovane paziente con una grave cardiomiopatia permettendo di anticipare la franca riacutizzazione di scompenso cardiaco e consentendo la modulazione della terapia medica evitando almeno due ricoveri ospedalieri. Inoltre è stato interessante notare le variazioni dei parametri della funzione HeartLogic e la discesa dell’indice dopo somministrazione di alcuni farmaci specifici, come il sacubitril/valsartan, a cui è seguito anche miglioramento clinico e soggettivo da parte del paziente stesso.

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