Notizie e commenti

Blocco atrioventricolare? Meno sincopi con il pacing

Intervista a Milena Aste, Centro aritmologico, Dipartimento di Cardiologia, Ospedale di Lavagna (GE)

Sulla rivista Europace avete recentemente pubblicato uno studio sulla sincope nei pazienti portatori di pacemaker per blocco atrio ventricolare (BAV) (1). Perché si è reso necessario questo studio?
Perché nessun altro lo aveva fatto di recente! L’ultimo a indagare il beneficio clinico del pacing su un’ampia popolazione affetta da BAV sintomatico era stato Langenfeld (2) circa 25 anni fa, quando i pacemaker e le complicanze annesse erano differenti e non esistevano i loop recorder. In presenza di un BAV III grado o II grado Mobitz 2, c’è indicazione di classe I a impiantare un pacemaker, a prescindere dall’eventuale corteo sintomatologico associato (3, 4); questo sulla base di pochi vetusti studi osservazionali: non esistono infatti trial clinici in merito (evidenza di classe C) ma è una evidenza “salvavita” largamente accettata. Ben il 40% dei BAV si presenta con sincope (5) e sappiamo tutti quanto sia frequente nella pratica clinica impiantare un pacemaker per un BAV. Dato che l’effetto del pacing sulle recidive sincopali in pazienti con sincope riflessa cardio-inibitoria è stata indagata ampiamente (6, 7), ci siamo chiesti quale fosse l’efficacia del pacing nel prevenire le sincopi in chi ha impiantato un pacemaker per BAV documentato o sospetto.

Quali risultati avete ottenuto?
Ad un follow-up medio di 33 +/- 16 mesi, il pacing previene efficacemente le recidive sincopali nella popolazione con BAV elettrocardiograficamente documentato, sia parossistico che persistente, con un tasso di recidive dell’1%, (simile a quello della popolazione affetta da BAV che non ha mai sincopato). Invece, nei pazienti con sincope e BAV non documentato, ma sospetto (vale a dire i pazienti con BBS e sincope), il pacing ha una minore efficacia clinica, con percentuali di recidive sincopali del 14% a 5 anni, simili a quelle riscontrate nelle sincopi riflesse (1). 

Alla luce dei risultati del vostro studio sarebbe più cauto nel porre indicazione al pacing nei pazienti in cui il blocco AV non è ben documentato?
Esattamente, in quanto la sincope verificatasi in assenza di documentazione elettrocardiografica di BAV può essere di natura riflessa vasodepressiva su cui il pacing non può intervenire. Il pacing nel BAV non documentato è argomento discusso da tempo in letteratura, ed è stato anche oggetto di trial dedicati (8, 9). Sicuramente in caso di sincope e BBS l’esecuzione di uno studio elettrofisiologico può incrementare l’accuratezza diagnostica, come dimostrato dall’algoritmo proposto precedentemente dal nostro gruppo (10). Anche nella popolazione presa in esame lo studio elettrofisiologico, quando eseguito, ha orientato verso un impianto del pacemaker risolutivo per quanto riguarda la prevenzione delle sincopi. Vero è che nella pratica clinica quotidiana, nel paziente con età avanzata (la nostra popolazione ha una età media di 80 anni) l’esecuzione di un esame invasivo come lo studio elettrofisiologico va attentamente ponderato a livello di costo-beneficio.

In questi pazienti consiglierebbe l’uso di dispositivi impiantabili di monitoraggio (loop recorder)?
Sicuramente il loop recorder interno, in presenza di sincope e BBS può migliorare l’accuratezza diagnostica; ma al costo di “aspettare” a lungo termine una recidiva sincopale che può avere impatto prognostico importante nell’anziano. Va valutato caso per caso, tenendo conto del numero di episodi, della presentazione clinica delle sincopi e delle condizioni generali del paziente. Un dato interessante emerso dal nostro studio riguarda la presenza di cardiopatia strutturale: tutte le recidive si sono verificate nei pazienti con cuore “sano”, in assenza di cardiopatia strutturale.

In sintesi, a cosa bisogna porre attenzione nella gestione della sincope in questi pazienti?
Innanzitutto va ricercato il BAV, con gli strumenti a nostra disposizione (ECG, telemetria, ECG dinamico, test ergometrico). In assenza di documentazione di BAV, e in presenza di turba maggiore di conduzione, va ricercata la presenza di cardiopatia strutturale. Se in questi pazienti ho una cardiopatia strutturale mi aspetto che ci sia una patologia anche a livello del sistema di conduzione: li avvio a impianto del pacemaker per prevenire le recidive sincopali. Viceversa, in presenza di cuore sano, la sincope potrebbe avere una genesi prevalentemente vasodepressiva e il pacing potrebbe essere meno utile; in questi pazienti uno studio della sincope approfondito, eseguito in una Syncope Unit, può far risparmiare al SSN e al paziente una terapia cardiostimolativa poco efficace.

Intervista a cura della Task force sito web AIAC
22 febbraio 2016

Bibliografia

1. Milena Aste, Oddone D,  Donateo P, et al. Syncope in patients paced for atrioventricular block. Europace First published online: 6 February 2016.
2. Langenfeld H, Grimm W, Maisch B, Kochsiek K. Course of symptoms and spontaneous ECG in pacemaker patients: a 5-year follow-up study. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 2198-206.
3. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: 2631-71.
4. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2013; 15: 1070-118.
5. Proclemer A, Ghidina M, Gregori D, et al. Trend of the main clinical characteristics and pacing modality in patients treated by pacemaker: data from the Italian Pacemaker Registry for the quinquennium 2003-07. Europace 2010; 12: 202-9.
6. Brignole M, Ammirati F, Arabia F, et al. Assessment of a standardized algorithm for cardiac pacing in older patients affected by severe unpredictable reflex syncopes. Eur Heart J 2015; 36: 1529-35.
7. Ng Kam Chuen MJ, Kirkfeldt RE, Andersen HR, Nielsen JC. Syncope in paced patients with sick sinus syndrome from the DANPACE trial: incidence, predictors and prognostic implication. Heart 2014; 100: 842-7.
8. Santini M, Castro A, Giada F, et al. Prevention of syncope through permanent cardiac pacing in patients with bifascicular block and syncope of unexplained origin: the PRESS study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013; 6: 101–107.
9. Moya A, García-Civera R, Croci F, et al. Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block. Eur Heart J 2011; 32: 1535-41.
10. Donateo P, Brignole M, Alboni P, et al. A standardized conventional evaluation of the mechanism of syncope in patients with bundle branch block. Europace 2002; 4: 357–60.

 

 

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