CRT: i vantaggi dei sistemi di navigazione

Intervista a Maurizio Del Greco, Direttore UO Cardiologia, Ospedale di Rovereto (Trento).

I tempi di fluoroscopia sono notevolmente ridotti nei pazienti che hanno un impianto con i sistemi di navigazione. Ma la dose di millisievert finale ha un impatto così importante per il rischio stocastico radiologico di questi pazienti?

Secondo i dati del Position document dell’ESC pubblicato nel 2014 (1) l’impianto di CRT è la procedura tra tutte quelle di cardiologia interventistica – emodinamica compresa – associata alla più alta esposizione radiologica: mediamente 22 mSv, pari a 1100 radiografie standard del torace, rispetto ai 15 mSv di un’ablazione o di una PCI. Una tale dose così alta è sicuramente dannosa per i pazienti, così come per gli operatori, oltre ad essere ai limiti anche per un danno deterministico da radiazioni come descritto in letteratura. Se aggiungiamo poi l’uso rilevante di proiezioni oblique e la scarsa possibilità nelle procedure di CRT di protezione con barriere ne deriva che ridurre l’esposizione radiologica (tra il 70 e 80% con questo approccio) significa in primis proteggere gli operatori esposti quotidianamente a radiazioni.

Al di là della riduzione di radiazioni sul paziente ritenete che il vantaggio principale consista in un miglioramento sostanziale della CRT nei pazienti trattati con sistemi di navigazione?

Esistono altri due tipi di vantaggi insiti in questa procedura: il primo è la possibilità di evitare l’angiografia e quindi l’uso di mezzo di contrasto in circa il 70% dei pazienti candidati alla CRT che sappiamo hanno un’elevata incidenza di disfunzione renale; la seconda, ancora da approfondire nelle sue ricadute, è la possibilità di eseguire il posizionamento dell’elettrocatetere per il ventricolo sinistra nella zona di massimo ritardo elettrico, fattore che in base a numerosi lavori, tra cui quello recente di Francesco Zanon (2), sembra aumentare l’efficacia della metodica. Interessante come, con questo approccio, l’impianto CRT diventi in pratica una procedura elettrofisiologica dove il target è il punto più tardivo – ma attenzione con target diversi in base alle diverse turbe della conduzione intraventricolare.

I tempi procedurali soprattutto in centri non esperti risultano sensibilmente più lunghi nell’impianto di CRT eseguito con sistemi di navigazione?

Dai dati del nostro registro italiano la durata media della procedura di CRT (3), nei Centri con un’esperienza di almeno 10 casi, è stata di due ore, valore che è sovrapponibile a quelli degli impianti tradizionali. Se però consideriamo che, almeno nella nostra esperienza, noi mappiamo tutti i vasi del seno coronarico (al fine di raccogliere dati per scopi scientifici) e che la strumentazione attualmente disponibile non è certo ottimale (in quanto non dedicata) possiamo ipotizzare che potenzialmente la metodica, una volta ottimizzata, potrebbe persino ridurre i tempi procedurali.

Avete fatto anche un analisi dei costi benefici delle due metodiche? Sicuramente i sistemi di navigazione hanno dei costi più elevati ma questi vengono coperti in parte dai benefici?

Non abbiamo fino ad ora effettuato un’analisi costi-benefici su questa nuova tecnica di impianto CRT ma al momento le patch del sistema di mappaggio sono un costo aggiuntivo. Anche per questo aspetto un’ottimizzazione del prodotto, considerati gli elevati costi dei device per CRT, potrebbe consentire di eliminare l’ impatto economico. In altre parole le aziende possono risolverci questo problema…

Mi permetto di aggiungere un commento ulteriore sul messaggio clinico emerso dal nostro lavoro di Heart Rhythm (4): questo studio dimostra che l’attivazione elettrica del ventricolo sinistro è molto diversa nei vari tipi di turbe della conduzione intraventricolare e che la dispersione dei punti di maggior ritardo elettrico è molto più accentuata nei soggetti con blocco di branca destro o turbe aspecifiche della conduzione rispetto ai soggetti con blocco di branca sinistra. Questo dato ha due conseguenze: la prima è che l’impianto CRT con sistema di mappaggio può essere molto più utile nei soggetti con blocco di branca destro (o aspecifico) rispetto ai pazienti con blocco di branca sinistro (al fine di posizionare il catetere nel punto di massimo ritardo elettrico); la seconda è che sono necessari diversi parametri di settaggio del sistema di mappaggio per identificare il target di ritardo nei vari tipi di turbe di conduzione elettrica: dal 80% della durata del QRS nei blocchi di branca sinistra al 50% nei blocchi di branca sinistra. In altre parole, nella CRT attenzione al target nei vari tipi di blocco di branca!

Bibliografia

1. Picano E, Vañó E, Rehani MM,  et al. The appropriate and justified use of medical radiation in cardiovascular imaging: a position document of the ESC Associations of Cardiovascular Imaging, Percutaneous Cardiovascular Interventions and Electrophysiology. Eur Heart J 2014; 35: 665-72.

2. ZanonF, BaraccaE, Pastore G, et al. Determination of the longest intrapatient left ventricular electrical delay may predict acute hemodynamic improvement in patients after cardiac resynchronization therapy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 377–83.

3. Del Greco M, Maines M, Marini M, et al. Three-dimensional electroanatomic mapping system-enhanced cardiac resynchronization therapy device implantation: results from a multicenter registry. J Cardiovovasc Electrophysiol 2017; 28: 85-93.

4. Del Greco M, Zorzi A, Di Matteo I, et al. Coronary sinus activation patterns in patients with and
without left bundle branch block undergoing electroanatomic mapping system–guided cardiac resynchronization therapy device implantation. Heart Rhythm 2017; 14: 225-33.