HRS: una guida in tema di controllo remoto

Il monitoraggio remoto rappresenta oggi lo standard di cura per il follow-up dei pazienti con dispositivo cardiaco impiantabile e deve essere offerto a tutti i pazienti dopo l’impianto: classe di raccomandazione I, livello di evidenza A. È questo il messaggio chiave che emerge dal documento di consenso presentato recentemente all’Heart Rhythm Society 2015.

Elaborato da una task force congiunta HRS, EHRA, SOLAECE, APHRS, ACC, AHA e PACES, il documento rappresenta l’aggiornamento delle precedenti linee guida emanate dall’HRS nel 2008. Analizza in dettaglio la grande mole di pubblicazioni scientifiche che documentano, in maniera forte e univoca, i benefici gestionali e clinici del monitoraggio remoto e definisce il contesto organizzativo e gestionale in cui collocare questa nuova metodologia, precisandone modelli organizzativi, responsabilità, flussi di lavoro, gestione dei dati e aspetti economici e di rimborso. Il monitoraggio remoto permette di ottimizzare l’organizzazione del lavoro e di migliorare sia la sorveglianza dei dispositivi sia la gestione clinica del paziente. Infatti, riduce il numero di visite ambulatoriali, il tempo richiesto per il follow-up, il tempo medico e infermieristico, i costi dell’assistenza e sociali. Il monitoraggio automatico continuo consente, inoltre, di identificare precocemente le malfunzioni del sistema impiantato e di allungare la longevità dei dispositivi.

Nel documento si sottolinea, in particolare, che il monitoraggio remoto è un presidio fondamentale nella gestione dei pazienti con dispositivo o elettrocatetere in recall. Dal punto di vista clinico, è dimostrato che si ha una migliore gestione delle aritmie sopraventricolari e ventricolari con possibilità di diagnosi e reazione precoce. La diagnosi tempestiva di fibrillazione atriale permette una terapia anticoagulante precoce nei soggetti ad alto rischio e può prevenire eventi avversi gravi quali ictus e scompenso cardiaco. C’è evidenza scientifica che il monitoraggio remoto determina una riduzione degli shock inappropriati. Più controversi e meritevoli di ulteriori studi sono i benefici del monitoraggio remoto nella gestione dello scompenso cardiaco e nella prevenzione di ospedalizzazioni e progressione della malattia. In prospettiva, l’uso combinato di indicatori diversi e l’introduzione di sensori emodinamici sembra offrire le migliori prospettive. Numerosi vasti registri e un trial randomizzato suggeriscono un beneficio del monitoraggio remoto sulla sopravvivenza, anche nei pazienti a minor rischio quali i portatori di pacemaker.

I sistemi di telemonitoraggio mostrano un grado elevato di accettazione e soddisfazione da parte dei pazienti.

Il modello organizzativo viene presentato in dettaglio con definizione dei ruoli e delle responsabilità dei vari soggetti coinvolti nel processo: medici, infermieri, tecnici,  personale amministrativo, struttura ospedaliera, provider del servizio, società di telecomunicazioni, referenti esterni e medici di medicina generale. Viene sottolineato il ruolo primario di infermieri esperti e certificati nel garantire la continuità di cura e il processo gestionale come previsto nel modello del “Primary Nursing” già proposto e implementato da AIAC nel 2009 (2). All’interno del processo gestionale, un ruolo critico è giocato dal paziente la cui collaborazione è determinante per il risultato finale. Il paziente deve essere adeguatamente formato ed educato all’utilizzo della nuova tecnologia e questo processo deve essere documentato nel suo file personale. Il paziente deve firmare un consenso informato al programma di monitoraggio remoto in cui vengono definite non solo le caratteristiche del servizio, il modello organizzativo della singola struttura, i benefici e limiti attesi ma anche i compiti e le responsabilità del paziente. Tale documento ha valore di un “contratto atipico” fra il paziente e la struttura e definisce il contesto legale del programma. Da esso derivano le responsabilità degli operatori sanitari, della struttura e del paziente stesso.

Nel documento HRS viene ulteriormente ribadito che allo stato attuale il monitoraggio remoto non rappresenta un sistema per la gestione dell’emergenza e che l’emergenza deve essere gestita secondo i canali tradizionali.

Gli aspetti economici vengono analizzati e si sottolineano i benefici attesi in termini di riduzione di visite ambulatoriali standard, del numero di accessi ai servizi di emergenza, del numero e durata delle ospedalizzazioni e, in ultima analisi, del costo dell’intero processo assistenziale per paziente. A fronte di ciò il sistema di rimborso in Europa (a differenza degli Stati Uniti) è ancora disomogeneo e in alcuni stati (fra cui l’Italia) del tutto assente.

È auspicabile che il documento HRS – unitamente a diverse iniziative AIAC effettuate anche in collaborazione con associazioni di pazienti e già portate a diversi tavoli istituzionali – possa dare un ulteriore e decisivo contributo alla introduzione del rimborso per le prestazioni di monitoraggio remoto per consentire di offrire a tutti i pazienti i benefici di queste nuove tecnologie.

Renato Ricci,
Chair-man Area Telecardiologia dell’AIAC
ACO San Filippo Neri di Roma

Bibliografia

1. Slotwiner D, Varma N, Akar JG, et al. HRS Expert Consensus Statement on Remote Interrogation and Monitoring for Cardiovascular Electronic Implantable Devices. Heart Rhythm Society 4/30/15 http://dx.doi.org/10.1016/j.hrthm.2015.05.008 [PDF: 890 Kb]

2. Ricci RP, Calcagnini G, Castro A, et al. Consensus Document sul monitoraggio remoto dei dispositivi impiantabili: tecnologie disponibili, indicazioni, modelli organizzativi, accettabilità, responsabilità e aspetti economici. Giac 2009; 12: 92-119 [PDF: 245 Kb]