ICD secondo appropriatezza

Intervista a Massimo Zecchin, Responsabile di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione del Dipartimento Cardiovascolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste, sull’ottimizzazione della terapia medica nei pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica rispondenti ai criteri di impianto.

Sull’American Journal of Cardiology avete pubblicato uno studio sull’ottimizzazione del trattamento medico dei pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica per una scelta appropriata circa l’impianto di defibrillatore cardioverter (ICD). Perché questo studio?
L’ottimizzazione della terapia medica è un punto cruciale nel valutare se impiantare o meno un defibrillatore. Seconda una recente indagine condotta negli USA circa un paziente su cinque viene trattato con ICD nonostante non ci siano criteri per l’impianto basati sulle evidenze. Nella maggior parte dei casi la scelta non appropriata è l’esito di un insufficiente periodo di ottimizzazione terapeutica prima di arrivare alla stratificazione del rischio di morte improvvisa e alla decisione di impiantare il defibrillatore. Molti pazienti con disfunzione ventricolare sinistra severa e sintomi di scompenso possono migliore la loro condizione dopo un’ottimizzazione del trattamento medico in particolare con beta bloccanti.

Le recenti linee guida cosa raccomandano in merito al trattamento di questi pazienti?
Secondo le linee-guida sono candidabili all’impianto di defibrillatore (ICD) quei pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica, disfunzione ventricolare sinistra severa (frazione di eiezione inferiore al 35%) e sintomi di scompenso cardiaco (classe funzionale II o III secondo la New York Heart Association). Le linee-guida sottolineano che l’impianto di ICD deve essere preceduto dall’ottimizzazione della terapia farmacologica, ma non è chiaro cosa si intenda per ottimizzazione terapeutica e dopo quanto tempo il paziente possa essere considerato per impianto di ICD.
Nel nostro studio abbiamo voluto verificare quanti pazienti mantenevano le indicazioni ad ICD nonostante ottimizzazione terapeutica e qual era la loro prognosi a lungo termine, in particolare rispetto ai pazienti in cui, a 6 mesi dall’ottimizzazione terapeutica, non vi erano più indicazioni ad ICD in considerazione del miglioramento dei sintomi e della funzione ventricolare sinistra.

Che cosa avete analizzato nel dettaglio?
Il punto di partenza è stato il nostro registro di Trieste che segue in modo prospettico con follow up periodico annuale tutti i pazienti con diagnosi di cardiomiopatia dilatativa idiopatica. Grazie a questo registro abbiamo potuto disporre di una casistica di pazienti in terapia ottimizzata fin dal 1988 con i farmaci ancora correntemente in uso (in particolare ace-inibitori e beta bloccanti, con farmaci antialdosteronici, digitale e diuretici quando necessario).
Abbiamo preso in esame i dati dei pazienti, candidati o meno all’impianto secondo i criteri utilizzati nello studio SCD-HeFT alla prima visita. Tutti i pazienti sono stati trattati con beta bloccanti e ace-inibitori al massimo del dosaggio tollerato rivalutati clinicamente e con ecocardiogramma a una distanza di sei mesi dopo la prima valutazione.

I risultati?
Su una popolazione iniziale di 503 pazienti arruolati, circa la metà (245) avrebbero avuto inizialmente indicazioni ad ICD secondo i criteri SCD-HeFT (frazione di eiezione superiore al 35% e classe funzionale NYHA II – III). Di questi 245 pazienti, 162 sono stati rivalutati a distanza di sei mesi dall’inizio del trattamento con betabloccanti: 2/3 non avevano più indicazioni e solo 1/3 manteneva l’indicazione all’impianto di ICD. Questo risultato dimostra che l’ottimizzazione terapeutica permette di scremare una buona percentuale di pazienti a distanza di sei mesi, anche se è opportuno sottolineare che 9 pazienti (4%) sono morti durante questo periodo.
Nella seconda parte dello studio abbiamo analizzato l’outcome a seconda della persistenza o meno delle indicazioni ad ICD dopo ottimizzazione: abbiamo osservato che la prognosi a lungo termine dei pazienti con indicazioni ad ICD solo alla diagnosi ma non dopo ottimizzazione terapeutica era sovrapponibile a quella di coloro che non avevano indicazioni fin dall’inizio.
L’ottimizzazione terapeutica e la rivalutazione a distanza di sei mesi ha permesso quindi di identificare meglio i pazienti a maggior rischio di eventi a lungo termine, per una più corretta selezione dei pazienti da trattare con ICD.

Come riuscire a identificare a priori questi pazienti?
Questo tipo di analisi sarà oggetto del prossimo studio al quale stiamo già lavorando per vedere quali siano i fattori maggiormente associati alla persistenza delle indicazioni ad ICD ovvero ad un significativo miglioramento clinico. Identificare questi parametri ci permetterebbe di individuare già alla diagnosi i pazienti con minore probabilità di miglioramento, in cui potrebbe essere opportuno anticipare l’impianto per abbassare il rischio di decessi nei primi mesi. Per quei pazienti con elevate probabilità di miglioramento è più opportuno posticipare la stratificazione del rischio aritmico.

Il punto cruciale è saper valutare a priori quando la terapia farmacologico è sufficiente e quando non lo è per migliorare la condizione clinica.
Tutti i pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica, disfunzione ventricolare sinistra severa e sintomi di scompenso cardiaco devono essere trattati farmacologicamente. Quando il farmaco non è sufficiente si deve intervenire con l’impianto di dispositivi impiantabili come l’ICD. Il punto cruciale però è sapere quanto si può aspettare prima di valutare l’ICD, perché come abbiamo rilevato nel nostro studio un certo numero di pazienti muore nella fase di ottimizzazione terapeutica. Una soluzione, proposta da alcuni Autori, potrebbe essere quella di trattare con ICD precocemente tutti i pazienti già nei primi 3mesi dopo la diagnosi, ma tale soluzione è eticamente poco accettabile ed economicamente non proponibile. L’ICD può essere considerato un salvavita, una sorta di assicurazione sulla vita, però al momento della scelta devono essere considerati anche i possibili rischi e le complicanze, dagli shock inappropriati alle infezioni, oltre alla spesa per l’acquisto del dispositivo e il follow up. Un’accurata selezione dei pazienti è pertanto indispensabile non solo nell’ottica della sostenibilità delle cure ma soprattutto per risparmiare ai pazienti trattamenti talora inutili o addirittura dannosi.

Bibliografia
Zecchin M, Merlo M,Pivetta A, et al.How Can Optimization of Medical Treatment Avoid Unnecessary Implantable Cardioverter-Defibrillator Implantations in Patients With Idiopathic Dilated Cardiomyopathy Presenting With “SCD-HeFT Criteria? American Journal of Cardiology 2012, 109: 729-35.