L'efficaca dell'ICD non solo nella teoria

Intervista ad Alessandro Proclemer, Azienda Ospedaliero Universitaria “S. Maria della Misericordia” and IRCAB Foundation, SOC Cardiologia, Udine, Registro IRIDE.

Diversi studi randomizzati hanno indagato il ruolo dell’impianto di defibrillatore automatico per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa. Qual è il valore aggiunto dello studio IRIDE che avete recentemente pubblicato sull’International Journal of Cardiology? Che cosa avete voluto valutare nella pratica clinica reale con questo studio?
Scopo del registro prospettico IRIDE (Italian registry of prophylactic implantation of defibrillators) è stato quello di validare nella pratica clinica i risultati ottenuti con importanti trial, recentemente pubblicati, che hanno dimostrato la superiorità della terapia con defibrillatore automatico impiantabile (DAI) rispetto alla miglior terapia farmacologica nella riduzione della mortalità totale e della mortalità improvvisa. In particolare sono state valutate le caratteristiche cliniche e l’esito di 604 pazienti consecutivi con età media pari a 66 anni trattati in 10 ospedali Italiani tra il 1° gennaio 2006 e il 30 giugno 2010.

Cosa avete riscontrato?
Tra i 604 pazienti consecutivamente e prospettivamente arruolati, abbiamo riscontrato che il 24% presentava rispettivamente le caratteristiche di inclusione dello studio MADIT II e dello studio SCD-HeFT, il 26% dello studio COMPANION, il 18% dello studio MADIT-CRT e solo il 7% degli studi MUSTT e MADIT combinati. In dettaglio, il 28% dell’intera popolazione veniva trattato con DAI monocamerale, il 28% con DAI bicamerale ed il 44% con DAI biventricolare. Dato di notevole importanza è che nel 90% dei pazienti venivano programmate sin dall’impianto terapie con ATP nelle finestre di riconoscimento delle tachicardie ventricolari. Il 41% dei pazienti era stato precedentemente rivascolarizzato o con bypass aorto-coronarico o con angioplastica. Una quota non trascurabile di pazienti presentava comorbidità significativa, quali insufficienza renale e respiratoria croniche.

Per quanto riguarda la mortalità?
La sopravvivenza totale ad 1,2,3,4 anni è risultata nell’intera popolazione pari a rispettivamente 94%, 89%, 80% e 75% senza differenze significative rispetto ai risultati ottenuti nei trial originali (metodo utilizzato di Parmar ecol). Considerando sempre il follow-up a 1,2,3,4 anni la frequenza degli interventi appropriati con ATP/shock è risultata pari al 16%, 28%, 37% e 50%. Da notare che nello studio IRIDE non abbiamo osservato una significativa differenza di mortalità tra il gruppo di pazienti che hanno ricevuto interventi appropriati e quello che non ha presentato interventi del DAI, anche analizzando i pazienti dopo il primo intervento appropriato. Tale risultato, in contrasto con quanto osservato negli studi MADIT II e SCD-HeFT, appare giustificato dall’uso estensivo della terapia con ATP e dal numero limitato di pazienti trattati con shock appropriato.

Quale messaggio dare i colleghi alla luce dello studio IRIDE?
In conclusione, il nostro studio ha confermato l’efficacia nel mondo reale della terapia con DAI, eventualmente abbinata a resincronizzazione cardiaca, nei pazienti che presentano i criteri di inclusione clinico-strumentali già validati nei trial recentemente pubblicati nell’ambito della prevenzione primaria. Dato di rilevanza clinica è che la programmazione includente il pacing antitachicardico, come successivamente dimostrato negli studi MADIT- RIT e ADVANCE III, sia associata a percentuale di sopravvivenza sovrapponibili tra i pazienti che hanno presentato terapie appropriate del DAI e quelli che invece non sono stati trattati.

L’impianto di defibrillatore ICD da solo o associato a terapia di resincronizzazione cardiaca è altamente efficace nella prevenzione di morti cardiache. Tuttavia nella pratica clinica sono frequenti i casi di interventi inappropriati. Si possono prevenire?
Considerando gli shock inappropriati, solo il 6% dell’intera popolazione ha presentato tale evento in un follow-up medio di 2 anni. Il 2% ha presentato sia interventi appropriati che inappropriati. Tale percentuale appare relativamente contenuta e giustificabile con uso estensivo di algoritmi finalizzati ad una corretta discriminazione delle tachiaritmie sopraventricolari.

24 maggio 2013

Bibliografia
Proclemer A, Muser D, Campana A, et al. Indication to cardioverter-defibrillator therapy and outcome in real world primary prevention. Data from the IRIDE [Italian registry of prophylactic implantation of defibrillators] study. Int J Cardiol 2012; http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.12.042