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La stimolazione endocardica sinistra: razionale, tecniche disponibili e outcome

Intervista a Giosuè Mascioli, Dipartimento Cardiovascolare, Cliniche Humanitas Gavazzeni, Bergamo.

Sul Giornale Italiano di Cardiologia avete presentato i casi di due pazienti trattati con pacing endocardico del ventricolo sinistro. Che cosa avevano in comune e in che cosa differivano i due pazienti? Quali sono stati i risultati in acuto?
Un paziente era risultato non-reponder alla CRT, mentre l’altro aveva avuto ripetuti sposizionamenti di cateteri impiantati in modo “tradizionale” in seno coronarico ed era giunto alla nostra osservazione per rottura del catetere epicardio per il ventricolo sinistro; tra l’altro il paziente non aveva ricevuto particolare beneficio clinico–strumentale dalla stimolazione biventricolare “classica”. A questi due va aggiunto un terzo paziente con un failure alla CRT convenzionale, al quale abbiamo proposto come ultimo tentativo una stimolazione diretta del ventricolo sinistro. I risultati in acuto sono stati molto buoni, inaspettati, con una riduzione dell’indice di dissincronia ventricolare, dell’ampiezza del QRS e un miglioramento della funzione sistolica, dato questo particolarmente significativo tenuto conto che erano pazienti già portatori di pacing biventricolare.

Quali tecniche sono disponibili attualmente per la stimolazione endocardica sinistra? Per quale tecnica avete optato?
Attualmente le tecniche consolidate sono due: una prevede il raggiungimento del ventricolo sinistro attraverso una puntura transettale eseguita per via femorale o per via succlavia; l’altra, una tecnica ibrida elettrofisiologica-chirurgica, adotta invece un approccio transapicale, con un taglio sotto il capezzolo, l’isolamento della punta del cuore e quindi l’inserimento e avanzamento del catetere dalla punta del cuore fino al suo posizionamento. Nel nostro centro abbiamo optato per la tecnica transapicale perché consente di raggiungere più facilmente la regione del ventricolo sinistro che si vuole stimolare rispetto alla tecnica transettale, in cui la manovra è resa più difficile da un percorso meno “rettilineo” del sistema catetere-induttore e il successo è più legato all’esperienza dell’operatore nelle tecniche “transettali”. Il vero “obiettivo” di questa tecnica è stimolare esattamente la regione di maggiore ritardo ventricolare, altrimenti non avrebbe nessun significato intervenire con una procedura così complessa. Pertanto, avere un accesso più facilitato e più completo al ventricolo sinistro è sicuramente un vantaggio.

Come avete individuato l’area dove posizionare il catetere endocardico sinistro?
In tutti e tre i casi abbiamo eseguito un’ecografia 3D che ricostruisce una mappa di attivazione del ventricolo sinistro evidenziando l’area a maggior ritardo elettrico e permette inoltre di identificare la zona non del tutto cicatriziale e, quindi, ancora catturabile. Una volta circoscritta l’area ritardata che non è cicatriziale sappiamo precisamente dove posizionare il catetere sinistro.

Ci sono state delle complicanze durante la procedura?
Nessuna complicanza durante la procedura. Solo in un caso abbiamo riscontrato un modesto innalzamento della troponina degli enzimi cardiaci  verosimilmente imputabile alla legatura di un piccolo vaso secondario della coronaria durante la chiusura del sito di ingresso. La degenza post intervento è stata abbastanza breve, di una decina di giorni per tutti e tre i pazienti, a cui ha fatto seguito un periodo di due settimane di riabilitazione a seconda delle condizioni iniziali del paziente.

In sintesi, alla luce della vostra esperienza e dei dati in letteratura, ci potrebbe elencare punti di forza, criticità e sicurezza della stimolazione endocardica sinistra?
Ad oggi la stimolazione diretta endocardica sinistra è una procedura ancora sperimentale da riservare a centri che hanno esperienza di stimolazione biventricolare perché tecnicamente più difficile. Inoltre, è un pacing che va riservato ai pazienti che non rispondo alla stimolazione tradizionale. I punti di forza sono sicuramente l’accessibilità maggiore al ventricolo sinistro perché permette di raggiungere qualsiasi punto del ventricolo senza essere condizionati dall’anatomia del seno coronarico. A questo si aggiunge un aumentato vantaggio emodinamico rispetto alla stimolazione tradizionale derivante dalla ridotta dissincronia meccanica.  Gli svantaggi maggiori sono la mancata standardizzazione della procedura: manca una strumentazione disegnata appositamente per questa procedura, e pertanto ogni operatore deve “inventarsi” delle tecniche adattando quanto già disponibile alla propria esperienza e abilità. Un altro svantaggio è la necessità di terapia anticoagulante a vita che in alcuni casi, come il paziente con problemi di emorragia o di insufficienza renale, può rappresentare un problema.

 

Tabella. Vantaggi e svantaggi della stimolazione endocardica.

VantaggiSvantaggi
Accesso al ventricolo sinistro più facilitato e più completoRischio tromboembolico
Aumentato vantaggio emodinamico derivante dalla ridotta desincronia meccanicaRischio correlato alla puntura transettale*
Più rapida depolarizzazione del VS e ridotta dispersione della ripolarizzazioneRischio relativo all’anticoagulazione cronica
Bassa probabilità di stimolazione del nervo frenicoPassaggio attraverso la valvola mitralea*
Soglie di pacing più basseDifficoltà nell’estrazione del catetere**

* a rischio ridotto con l’approccio transapicale | ** possibile riduzione del rischio con l’approccio transapicale

 

Pensa che sia una metodica che possa divenire routinaria nella pratica clinica da riservare solo a pazienti non-responder selezionati?
Questa tecnica non dovrebbe essere considerata come prima opzione in tutti i pazienti candidati alla CRT ma come una possibile opzione per quei pazienti che non hanno risposto al pacing biventricolare, che vengono più volte ricoverati per riacutizzazioni dello scompenso cardiaco e non hanno altre chance terapeutiche. Il candidato ideale del pacing endocardico è il primo paziente al quale abbiamo proposto l’impianto di un elettrocatetere endocardico: un paziente giovane di 58 anni arrivato in condizioni gravi, in shock cardiogeno, non operabile in nessun altro modo se non facendo un trapianto cardiaco, e pertanto abbiamo deciso – in accordo con il paziente e i famigliari – di offrirgli questa possibilità. Quindi i potenziali candidati sono quei pazienti con assoluta mancata risposta alla CRT, ricorrenti episodi di scompenso cardiaco e mancanza di alternative terapeutiche adeguate e ottenibili in tempi brevi.

Un messaggio conclusivo per i colleghi che ci leggono?
Il messaggio è di di tenere in considerazione che questa tecnica è disponibile, fattibile e anche sicura se condotta in un centro con esperienza, valutando attentamente le condizioni del paziente, confrontandosi con i colleghi per decidere se questa possa rappresentare un’opzione terapeutica adeguata per il paziente, escluse altre opzioni.

23 novembre 2015

Bibliografia
Mascioli G, Esposito G, Gerometta P, et al. Risultati in acuto della stimolazione endocardica sinistra per la terapia di resincronizzazione cardiaca ottenuta mediante approccio transapicale. G Ital Cardiol 2015; 16: 508-12.

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