Le nuove linee guida europee per il pacing e la CRT

Intervista a Giuseppe Boriani, Istituto di Cardiologia, Università di Bologna, Policlinico S. Orsola, Azienda Ospedaliera S. Orsola-Malpighi.

Recentemente la Società europea di cardiologia (ESC) con l’Associazione europea per il ritmo cardiaco (EHRA) ha pubblicato le nuove linee guida sul pacing e la terapia di resincronizzazione (CRT). Lei ha partecipato ai lavori quale membro dell’ESC Committee for Practice Guidelines.
L’Aritmologia italiana è stata fondamentale nella preparazione di queste linee guida. Il lavoro è stato guidato da Michele Brignole, Past President dell’AIAC, che ha condotto con grande perizia e saggezza il suo difficile compito di chairman, mettendo insieme i contributi di esperti di nazionalità diversa e con idee non sempre inizialmente concordanti. Un’altra importante rappresentanza italiana è stata Luigi Padeletti, attuale Presidente dell’AIAC, che figura tra i membri della task force. Posso personalmente sottolineare che rende particolarmente orgogliosi il verificare in contesti internazionali che i gruppi italiani hanno dato un contributo essenziale all’avanzamento delle conoscenze in diversi campi della cardiologia e specificamente della elettrostimolazione e della CRT. Di questo dobbiamo essere fieri ma, allo stesso tempo, dobbiamo continuare ad impegnarci (anche nei momenti di difficoltà economica nella programmazione della ricerca clinica) per mantenere la posizione guadagnata a livello internazionale. I lavori per la nuova edizione della linee guide sono iniziati due anni fa. C’è stata una fase preliminare di raccolta del materiale da parte della task force che ha portato alla stesura di una prima bozza. Il documento è stato sottoposto ad un’attenta revisione attraverso l’elaborazione di una serie di domande specifiche o elementi di critica cui i membri della task force hanno dovuto fornire risposte convincenti, fino ad arrivare alla versione definitiva che è stata pubblicata nel giugno scorso e presentata ufficialmente a Atene al congresso della EHRA.

A chi sono rivolte?
Le linee-guida ESC/EHRA sono indirizzate sia a cardiologi intesi come specialisti in cardiologia, sia a chi ha rapporti con pazienti cardiologici pur non essendo dedito full time a questa disciplina (medici di medicina d’urgenza, internisti, neurologi ecc.). Questi specialisti, in modo schematico e molto preciso, possono recuperare le evidenze che consigliano una data scelta terapeutica e, allo stesso tempo, individuare le aree di maggiore incertezza in cui il gruppo di esperti ha dovuto definire alcuni indirizzi terapeutici, pur in assenza di specifiche prove di efficacia. Tutto il corpo di conoscenze disponibili si traduce infatti in raccomandazioni con diversi gradi di evidenza e diversa forza delle raccomandazioni stesse.

Cosa c’è di nuovo rispetto all’edizione del 2007?
Sei anni sono un tempo piuttosto lungo per un settore in rapida evoluzione qual è l’Aritmologia. Diversi ambiti di questa disciplina sono stati oggetto di nuove evidenze e conseguentemente si è resa necessaria una rivisitazione delle raccomandazioni. Un elemento di novità delle linee guida europee 2013 riguarda la terapia di resincronizzazione cardiaca con l’estensione delle raccomandazioni allo scompenso cardiaco di grado lieve (classe NYHA 2). In fase di elaborazione delle linee guida si è ampiamente dibattuto se oltre il QRS largo anche il blocco di branca sinistra poteva essere assunto come un criterio per la CRT. Nonostante le evidenze accumulate negli ultimi anni, persiste ancora un’incertezza su quali siano i criteri migliori per selezionare i pazienti che potrebbero beneficiare di questa terapia particolarmente impegnativa e costosa. A fronte di questa incertezza la task force si è impegnata ad elaborare delle indicazioni motivate su come identificare i pazienti con scompenso cardiaco candidati alla CRT. La possibilità di considerare come criterio il pattern di blocco di branca sinistra associato a disfunzione ventricolare sinistra permette di selezionare quei pazienti che più facilmente risulteranno responder in termini sia di beneficio clinico, sia di ritorno dell’investimento economico.
Si sono inoltre aggiunte raccomandazioni su aspetti totalmente nuovi, come i pazienti sottoposti a impianto valvolare percutaneo della valvola aortica (TAVI).

Un altro elemento di novità delle linee-guida riguarda la classificazione delle bradiaritmie…
È stata proposta una nuova classificazione che distingue la bradicardia persistente dalla bradicardia intermittente da diagnosticare e documentare con sistemi di monitoraggio, loop recorder ed eventuali test da programmare. Si tratta dunque di una nuova classificazione che avrà delle ripercussioni nell’iter diagnostico-terapeutico.

In questa edizione delle linee-guida europee è stata introdotta una nuova sezione “Clinical perspectives”. Uno strumento in più per facilitare il trasferimento delle evidenze nella pratica clinica?
Le linee-guida sono rivolte in primis a chi nella pratica clinica deve scegliere se optare o meno per un determinato trattamento terapeutico o test diagnostico. Con i “Clinical perspectives” si è voluto mettere in luce degli aspetti che è opportuno prendere in considerazione nell’ambito della decisione clinica e che non sono la mera conseguenza di un trial clinico o di una analisi statistica ma fanno parte del vissuto di chi lavora in questo campo. Sono aspetti che spesso riguardano argomenti sui quali non c’è un’evidenza estremamente solida. In altri termini i “Clinical perspectives” non sono altro che uno strumento decisionale che si aggiunge alle elencazioni di dati e risultati, con l’obiettivo diretto di definire su quali elementi prendere una decisione clinica nella gestione di bradi- e tachiaritmie. Inoltre la sezione “Clinical Perspectives” fornisce suggerimenti utili in contesti, come le cardiopatie congenite, le TAVI e le malattie neuromuscolari, ove non sono disponibili studi controllati e la decisione clinica deve derivare da considerazioni cliniche integrate dai dati di registri e studi osservazionali.

Da oltre vent’anni si producono linee-guida evidence-based quale strumento per orientare la pratica clinica e razionalizzare l’uso delle risorse ma l’implementazione delle raccomandazione nella pratica clinica continua ad essere un problema irrisolto. Quali strumenti potrebbero essere d’aiuto al medico per prendere decisioni informate basate sui risultati dei più rigorosi studi sperimentali condotti a livello internazionale?
Per la completezza delle informazioni che raccoglie, la linea-guida si presenta come un documento corposo e in apparenza complicato che potrebbe intimorire e non invogliare alla lettura o consultazione. Per superare questo ostacolo e facilitare la diffusione delle raccomandazioni, l’ESC pubblica anche una versione più snella, tascabile della linea-guida che ne facilita la consultazione al momento delle decisioni cliniche; questa versione “pocket” delle nuove linee-guida ESC/EHRA verrà distribuita a settembre ad Amsterdam, in occasione del Congresso dell’ESC. Dobbiamo però considerare che questa soluzione riguarda nello specifico la trasmissione e non l’implementazione dell’informazione che è una fase più complessa. L’implementazione delle linee-guida per consentire una adeguata individuazione e gestione dei candidati alla terapia elettrica con dispositivi impiantabili presuppone infatti una catena di referral del paziente: generalmente si parte dal contesto della medicina ambulatoriale e della medicina interna dove a fronte di un sintomo sospetto di aritmia deve essere valutato se riferire il paziente alle strutture specialistiche di Cardiologia e di Elettrostimolazione. È quindi fondamentale che l’informazione della linea-guida arrivi anche in questi contesti non specialistici per indirizzare correttamente il paziente ai centri di pertinenza dove verranno prese delle decisioni cliniche guidate dalle evidenze e verrà completato l’iter diagnostico e terapeutico. L’implementazione delle linee guida è un dunque un processo complesso che, oltre alla diffusione delle informazioni, presuppone aspetti organizzativi per mettere in collegamento i medici di medicina generale e gli internisti di centri ospedalieri e del territorio con i centri specialistici di elettrofisiologia, in un sistema tale da permettere che tutti i pazienti che possono beneficiare di un determinato presidio terapeutico vengano individuati e riferiti al centro specialistico. Tutto il processo inizia con dei sintomi spia quali le lipotimie, una sincope e il cardiopalmo, che possono caratterizzare tanto un problema banale quanto condizioni gravi. In ogni caso non si deve perdere l’opportunità di garantire a ogni paziente terapie che possono tradursi in un miglioramento dei sintomi e dell’aspettativa di vita e in un risparmio dei costi ospedalieri, anche in rapporto a complicanze che potrebbero insorgere non attuando un trattamento efficace.

Anche l’aspetto economico dei costi ha un peso nella scelte cliniche, ancor in più in un periodo di crisi economica e in una medicina guidata dall’imperativo del “more is better”. Negli USA è stata lanciata l’iniziativa del “Choosing wisely” che chiede alle società scientifiche di individuare 5 test, trattamenti o servizi, comunemente utilizzati nella propria specialità, il cui impiego debba essere messo in discussione da pazienti e clinici perché non apporta benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia. Come promuovere un’Aritmologia italiana senza sprechi?
Questo è un aspetto importante che non può essere risolto con la produzione di linee-guida. Le linee-guida dell’ESC sono destinate a cardiologi che lavorano in contesti socioeconomici molto eterogenei e volutamente non affrontano la questione dei costi e delle risorse. Le iniziative rivolte a evitare scelte sbagliate perché costose e prive di alcun vantaggio per i pazienti, oppure in grado di esporre i pazienti stessi a dei rischi, sono molto importanti e devono essere intraprese sia a livello sovranazionale che nazionale. Ritengo che ci sia molto spazio per le società scientifiche quali l’AIAC per integrare le linee-guida europee con aspetti che tengano conto anche del contesto e della normativa nazionale, delle modalità di acquisizione dei dispositivi in Italia e che possano calarsi nel mondo reale della nostra attività clinica. In questo contesto sottolineare “cosa deve essere fatto”, così come “cosa non deve essere fatto” per migliorare l’appropriatezza delle nostre scelte e la sicurezza del paziente, rappresenta una delle iniziative che anche le nostre società italiane e in primis l’AIAC metteranno prossimamente in cantiere.

Le linee-guida
2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013, doi: 10.1093/europace/eut206