Novità da San Francisco: le nuove frontiere dell’aritmologia

Report dell’Heart Rhythm Society’s 35th Annual Scientific Sessions che ha avuto come tema cardine il rapporto tra tecnologia e medicina. A cura di Carlo Pignalberi dell’Ospedale San Filippo Neri di Roma.

L’architettura del congresso annuale della Heart Rhythm Society differisce sensibilmente da quella dei congressi europei. Quello recentemente svoltosi a San Francisco dal 7 al 10 maggio, è stato strutturato in tre blocchi di sessioni della durata di circa 90 minuti ciascuna (classiche sessioni in cui relatori di chiara fama esponevano un argomento con l’ausilio di due moderatori), intervallati da ampi momenti di pausa per dar agio ai congressisti di partecipare ad altre attività. Innanzitutto visitare la zona degli stand, in cui era possibile fare esperienza diretta di materiali già in uso, ma talvolta di alcuni ancora non in commercio; quindi dar spazio a tavole rotonde molto allargate in cui veniva introdotto un tema da due o tre esperti, che fungevano principalmente da fil rouge, per un dibattito animato a cui poteva partecipare tutto il pubblico; infine dare spazio alle comunicazioni e alla visita dei poster, che sono considerati una preziosissima risorsa di idee e spunti di ricerca.

Il pensiero cardine che ha caratterizzato questa edizione del congresso è consistito nel rapporto tra tecnologia e medicina: in particolare, nell’analisi di come i sistemi di comunicazione personali e di massa possano produrre dei radicali cambiamenti nella gestione del sistema salute. Tale tema è stato ampiamente sviscerato nella sessione plenaria di apertura del congresso in cui quattro relatori, tutti coinvolti a vario titolo nella “Rivoluzione Digitale”, hanno dibattuto sulle risorse attuali e sugli scenari futuri. Questo tema conduce direttamente alla gestione di due tipologie di pazienti: quelli che hanno un dispositivo impiantato e quelli che non lo hanno, ma hanno potenzialmente bisogno, alla comparsa di eventuali sintomi, di un monitoraggio immediato del ritmo cardiaco. Il primo gruppo può beneficiare del controllo remoto del proprio dispositivo, mentre per i secondi è stato presentato un sistema che trasforma il proprio smartphone in un monitor elettrocardiografico portatile. Il controllo remoto, introdotto ormai da più di 10 anni nella gestione dei pazienti portatori di un dispositivo impiantabile, si è diffuso sempre più nella pratica clinica, anche se i margini di utilizzo futuro restano ancora molto ampi. In tutte le valutazioni eseguite, esso ha dimostrato un notevole effetto positivo nella gestione delle aritmie sopraventricolari e dello scompenso cardiaco, principalmente attraverso una diagnosi precoce della patologia, mentre non è mai stato testato sul principale endpoint: la mortalità. Il dottor Mittal (The Valley Health System of New York and New Jersey, New York, NY), in uno studio che ha arruolato 26.2000 pazienti, ha dimostrato per la prima volta che esiste una relazione di causa-effetto tra il monitoraggio remoto e la sopravvivenza. In particolare, la mortalità più bassa si osserva in coloro che hanno una stretta aderenza al controllo remoto, rispetto a coloro la cui aderenza è più labile ed ancor di più verso coloro che rifiutano il monitoraggio remoto.

I cardiopatici che non hanno un dispositivo impiantato o anche semplicemente coloro con sintomi riconducibili a una potenziale aritmia, possono da oggi usufruire di un dispositivo compatibile con gli smartphone iPhone o Android, che consente al proprio strumento di registrare sullo schermo la propria traccia elettrocardiografica. Si tratta di una sorta di guscio dello smartphone che presenta sul dorso esterno due placche metalliche sulle quali si possono poggiare i polpastrelli di due mani; l’impulso elettrico cardiaco verrà trasformato nella traccia elettrocardiografica grazie ad una applicazione precedentemente scaricata. Successivamente la traccia potrà essere inviata per mail. Tale sistema, valutato nello Smartphone Pediatric Electrocardiogram (SPEAR) trial, in realtà non è uno strumento solo pediatrico, come commentato dal dottor Day (Intermountain Medical Center, Salt Lake City, UT), ma può avere una applicazione in larghissime fasce della popolazione.

I Late-Breaking Clinical Trials hanno rappresentato un momento di fondamentale importanza. La presentazione di nuovissimi studi, infatti, rappresenta l’occasione di confronto su aspetti della gestione di patologie e dispositivi che in breve tempo diventeranno la comune pratica clinica in tutto il mondo. Tra i numerosi trials presentati, vogliamo ricordare il PREVENT AF Study I, in cui viene dimostrato come l’isolamento delle vene polmonari in pazienti trattati con ablazione del segmento cavo- tricuspidalico per flutter atriale possa prevenire significativamente l’occorrenza di episodi di fibrillazione atriale (FA), che si manifesteranno dopo l’ablazione convenzionale in un’alta percentuale di questi pazienti. Tale trial rappresenta un ulteriore passo avanti nella diffusione della tecnica dell’isolamento delle vene polmonari nei pazienti con FA, arrivando a trattare anche coloro che non hanno ancora sviluppato la malattia, ma ne sono fortemente a rischio.

Sempre su questa scia, molto interesse ha suscitato il Crio Vs RF trial in cui i pazienti avviati a procedura di ablazione della FA venivano randomizzati a tre metodi di isolamento delle vene polmonari: ablazione punto-punto con radiofrequenza, crioablazione ed un nuovo approccio combinato, in modo da stabilire quale potesse essere la strategia migliore. Lo studio ha dimostrato che nella fibrillazione atriale parossistica, l’isolamento delle vene polmonari mediante crioablazione è più veloce e associato ad una maggior percentuale di successo della singola procedura rispetto all’ablazione convenzionale punto-punto; l’approccio combinato, inoltre, non ha avuto risultati superiori alla crioablazione da sola.

Tra gli studi inerenti i sistemi di stimolazione artificiale o per defibrillazione, ricordiamo il SIMPLE trial, che ha dato una risposta all’ormai annoso dilemma se eseguire il test di defibrillazione (DFT) dopo l’impianto di un defibrillatore automatico (ICD). E’ questo, infatti, il primo studio randomizzato a DFT si o no, il quale ha dimostrato che l’incidenza di shocks appropriati inefficaci o di morti aritmiche non era significativamente diversa tra i due gruppi, ma era presente addirittura un trend positivo in favore della non esecuzione del DFT. Pertanto, il dottor Healey (Population Health Research Institute, Hamilton, ON, Canada) ed il Dott. Connolly (McMaster University,Hamilton, ON, Canada) hanno concluso che dovrebbe essere inserita nelle linee guida la raccomandazione a non eseguire il DFT, che, oltre che in generale inutile, di per sé risulta gravato dalla occorrenza di problemi, rari ma che possono comunque verificarsi. Ancora oltre si è spinto il dott. Friedman (Mayo Clinic,Rochester, MN), asserendo che attualmente l’argomento di discussione non è più se il DFT debba essere fatto a tappeto, ma l’individuazione della sottopopolazione in cui possa avere ancora un significato.

Infine, grande interesse è stato suscitato da due sistemi di stimolazione artificiale che si sono appena affacciati alla ribalta, e che pertanto sono al momento riservati ad una ristretta cerchia di operatori particolarmente esperti, che ne fanno uso su pazienti attentamente selezionati. Il primo è riservato a coloro che necessiterebbero di un sistema per la resincronizzazione cardiaca, ma per motivi anatomici non possono riceverlo o ai pazienti in cui tale sistema è stato già impiantato, ma non hanno avuto una risposta significativa. In questi casi può essere impiantato un dispositivo che prevede il posizionamento di un catetere all’interno del ventricolo sinistro.Il professor John Morgan, (University of Southampton, Southampton, United Kingdom) investigatore principale dello studio ALSYNC, ha detto che questo sistema, che comunque attualmente appare di più difficile e rischiosa esecuzione rispetto al tradizionale, consente di posizionare il catetere nel più appropriato sito di stimolazione per massimizzare la risposta, con un significativo miglioramento della classe NYHA e del volume tele-sistolico del ventricolo sinistro. Il secondo sistema di stimolazione, ancora più innovativo, consiste nel Nanostim, un pacemaker monocamerale senza cateteri, che si fissa direttamente all’interno del ventricolo destro con accesso percutaneo femorale. Il Dott. Reddy (Mount Sinai School of Medicine, New York, NY) ha presentato un update del LEADLESS Study, consistente nei risultati a breve termine della coorte dei pazienti impiantati che anche nel follow-up hanno mostrato avere accettabili soglie di stimolazione, impedenze e voltaggio della batteria, con un tempo di stimolazione medio di 28 minuti. Entrambe i sistemi sono comunque in una fase precoce di sperimentazione e pertanto saranno ancora necessari vari anni di follow-up prima del loro ampio utilizzo nella pratica clinica corrente.

A cura di Carlo Pignalberi
Unità operativa di elettrofisiologia ed elettrostimolazione
Ospedale San Filippo Neri di Roma

Heart Rhythm Society’s 35th Annual Scientific Sessions

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