Pazienti portatori di device sottoposti ad interventi chirurgici o altre procedure mediche: che fare?

Il documento di consenso per la gestione di questi pazienti della Heart Rhythm Society e dell’American Society of Anesthesiologists nasce da un’ampia revisione della letteratura. Tuttavia in assenza di trial randomizzati sul tema, le indicazioni raccolte nel documento scaturiscono dall’esperienza del gruppo di lavoro e non prevedono livelli di raccomandazione. L’utilità è quella di fornire delle indicazioni aggiornate relativamente alla gestione dei pazienti portatori di device che devono essere sottoposti a particolari procedure interventistiche.

Raccomandazioni generali di gestione dei device

La programmazione preoperatoria deve essere individualizzata sul paziente, sul tipo di device e sull’intervento che deve essere eseguito. Data la complessità e la multifunzionalità dei moderni device, nonché la variabilità delle patologie e dei pazienti trattati, un approccio unico per tutti non è considerato appropriato, in quanto è possibile ottimizzare le azioni necessarie in base alle caratteristiche del paziente.

• Problemi che si possono verificare in base alle procedure
• Raccomandazioni preoperatorie
• Informazioni indispensabili per il team che controlla i device
• Procedure in urgenza/emergenza
• Raccomandazioni per il monitoraggio intraoperatorio
• Raccomandazioni per il controllo post-operatorio del device
• Indicazioni all’interrogazione del device prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato

Problemi che si possono verificare in base alle procedure

L’impatto delle interferenze dipende dalle indicazioni cliniche al device, dal ritmo spontaneo del paziente e dalla modalità di stimolazione, nonché dalle caratteristiche del device, in particolare le funzioni protettive e i filtri per le interferenze esterne, e particolari algoritmi previsti per minimizzare gli effetti avversi da interferenze.
I device sono ormai rigorosamente progettati con un sistema di protezione da interferenze esterne ed i danni erano molto più frequenti con quelli di vecchie generazioni.

Elettrobisturi. Utilizzato in bipolare non causa interferenze con il device, tranne che non venga applicato direttamente al di sopra di questo. L’utilizzo in bipolare è però molto meno frequente (ad esempio, in chirurgia oftalmologica) in quanto la programmazione bipolare è utile per la coagulazione, ma non per la dissezione. Le interferenze da elettrobisturi in monopolare sono il problema in cui maggiormente si può incorrere durante procedure chirurgiche:

• inibizione o oversensing,
• i defibrillatori possono essere inibiti, o interpretare le interferenze come aritmie,
• raramente si può verificare reset del device,
• danni al device sono molto rari,
• danni all’interfaccia tra miocardio ed elettrocatetere da corrente esterna sono rarissimi.

Consigli:

• è utile ridurre l’applicazione ad intervalli di 5 secondi o meno,
• le interferenze si verificano più raramente quando l’elettrobisturi viene utilizzato al di sotto dell’ombelico, rispetto a quando viene utilizzato al di sopra,
• posizionando la piastra dell’elettrobisturi lontana dal device il rischio di interferenze diminuisce.

I trattamenti di radioterapia (e non l’utilizzo di radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico) sono le cause più frequenti di interferenza elettromagnetica che può determinare reset del device.

La terapia elettroconvulsiva causa raramente interferenze elettromagnetiche, ma può determinare una tachicardia sinusale che può essere interpretata erroneamente da un device antitachicardico e richiedere una riprogrammazione.

Le procedure gastrointestinali con elettrobisturi possono causare interferenze.

La stimolazione nervosa transcutanea determina interferenza.

Raccomandazioni preoperatorie

Il team operatorio deve comunicare con il team che controlla il device, descrivendo anche il tipo di procedura che dovrà essere eseguita, in modo da ottenere un’adeguata programmazione o una prescrizione per l’approccio perioperatorio.

Principi generali di programmazione perioperatoria:

• nei defibrillatori (ICD) l’inattivazione degli algoritmi di identificazione delle aritmie non è indispensabile in tutte le procedure; è raccomandata in tutte quelle che prevedono l’utilizzo di elettrobisturi in monopolare o nelle procedure con radiofrequenza da eseguire in zone al di sopra dell’ombelico;
• il rilevamento di aritmie da parte dell’ICD può essere momentaneamente interrotto dalla sovrapposizione di un magnete sul device;
• il magnete posizionato sull’ICD non modifica in asincrono le funzioni di pacing;
• programmare il pace-maker (PM) in asincrono nei pazienti PM dipendenti non è indispensabile per tutte le procedure; è preferibile per molte procedure da eseguire al di sopra dell’ombelico;
• i PM che necessitano di protezione dalle inibizioni possono essere programmati in asincrono mediante il programmatore o ponendovi al di sopra un magnete;
• in genere non è necessaria una riprogrammazione del PM quando l’elettrobisturi viene utilizzato al di sotto dell’ombelico.

Informazioni indispensabili per il team che controlla i device

• Tipo di procedura
• Sede anatomica della procedura
• Posizione del paziente durante la procedura
• Previsione di utilizzazione di elettrobisturi in monopolare ed in quale sede
• Presenza di eventuali ulteriori fonti di interferenza elettromagnetica
• Previsione di utilizzo di cardioversione o defibrillazione
• Organizzazione post-procedura: dimissione precoce, terapia intensiva, letto monitorizzato
• Circostanze rare: chirurgia cardiotoracica con procedure che potrebbero danneggiare gli elettrocateteri, previsione di abbondante perdita ematica, operazione in zone molto vicine al device.

Procedure in urgenza/emergenza

Identificare il tipo di device: ICD, PM, CRT-D or CRT-P.

Opzioni che possono facilitare l’dentificazione:

• tessera del portatore di device
• telefonare all’azienda produttrice
• esaminare una radiografia del torace.

Stabilire se il paziente è stimolato: se da un ECG completo o da una traccia di ritmo si identificano spike che precedono la maggior parte delle onde P o dei QRS, si presume che il paziente sia PM-dipendente.

• Se il paziente è dipendente da PM:

– utilizzare l’elettrobisturi a brevi intervalli, posizionare un magnete sul PM per le procedure al di sopra dell’ombelico o per utilizzo duraturo dell’elettrobisturi, avere il magnete a portata di mano per le procedure al di sotto dell’ombelico
– monitorizzare il paziente con pletismografia o con pressione cruenta
– posizionare le placche per stimolazione e defibrillazione in senso antero-posteriore
– controllare il PM prima di spostare il paziente in una zona non monitorizzata.

• Se il paziente non è dipendente da PM:

– avere un magnete a portata di mano
– monitorizzare il paziente con pletismografia o con pressione cruenta
– posizionare le placche per stimolazione e defibrillazione in senso antero-posteriore
– controllare il PM prima di spostare il paziente in una zona non monitorizzata.

• Se il paziente è portatore di ICD o CRT_D:

– posizionare il magnete sul device per interrompere il riconoscimento di aritmie ed utilizzare l’elettrobisturi ad intervalli brevi
– monitorizzare il paziente con pletismografia o con pressione cruenta
– posizionare le placche per stimolazione e defibrillazione in senso antero-posteriore
– controllare l’ICD prima di spostare il paziente in una zona non monitorizzata.

Contattare il team che controlla il device: un membro del team deve essere contattato appena possibile per:

– dare indicazioni pre-operatorie se il tempo lo consente
– provvedere all’interrogazione pre- e post-operatoria del device, anche tramite personale dell’azienda produttrice, se il tempo lo consente
– provvedere ad un controllo post-operatorio.

Raccomandazioni per il monitoraggio intraoperatorio

• Disponibilità di sistema di defibrillazione esterna in sala operatoria per tutti i pazienti con PM o ICD che devono essere sottoposti a procedure in sedazione o in cui si possono verificare interferenze elettromagnetiche.
• Tutti i pazienti con ICD disattivato devono essere monitorati ed il defibrillatore esterno deve essere prontamente disponibile.
• In alcuni pazienti le placche per defibrillazione devono essere posizionate preventivamente (es in pazienti ad alto rischio o nei quali il posizionamento delle placche può essere difficoltoso durante la procedura)
• Tutti i pazienti con device necessitano di monitoraggio pressorio costante durante le procedure chirurgiche ed in sedazione
• Utilizzare un monitoraggio ECGrafico in grado di riconoscere gli spike del device
• Quando necessario il PM deve essere programmato in asincrono, con un magnete o se possibile con il programmatore.
• Il riconoscimento di terapie da parte dell’ICD può essere interrotto con un magnete o se possibile con il programmatore.
• Durante il posizionamento in accessi venosi centrali tramite tecnica di Seldinger nella parte superiore del corpo bisogna prestare particolare attenzione ad evitare falsi riconoscimenti o a chiudere il circuito tra i due coil del catetere di defibrillazione.
• Considerare l’inattivazione di sensori ventilazione/minuto che alcuni device possono avere, che potrebbero interferire con la ventilazione o con il monitoraggio di altri parametri.
• Avere un magnete immediatamente disponibile per tutti i pazienti con device che devono essere sottoposti a procedure con possibili interferenze elettromagnetiche.

Raccomandazioni per il controllo post-operatorio del device

• Cardioversione esterna: prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato
• Ablazione con radiofrequenza: prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato
• Irradiazioni terapeutiche: prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato; ottimale il monitoraggio a distanza
• Utilizzo di elettrobisturi in monopolare: entro un mese dalla procedura
• Terapia elettroconvulsiva: entro un mese dalla procedura
• Litotripsia: entro un mese dalla procedura
• Procedure oculistiche: non necessita controllo al di fuori della routine
• Elettromiografia: non necessita controllo al di fuori della routine
• Procedure ablative o chirurgiche trans-uretrali: non necessita controllo al di fuori della routine
• Ablazione tramite isteroscopia: non necessita controllo al di fuori della routine
• Endoscopia: non necessita controllo al di fuori della routine
• Ionoforesi: non necessita controllo al di fuori della routine
• Terapia fotodinamica: non necessita controllo al di fuori della routine
• Radiografia/tomografia/mammografia: non necessita controllo al di fuori della routine.

Indicazioni all’interrogazione del device prima della dimissione o prima che il paziente non sia più monitorato

• Quando il device è stato programmato pre-procedura, ad esempio disabilitando le terapie dell’ICD
• Paziente sottoposto a procedure che possono determinare modificazioni emodinamiche, (es cardiochirurgia o riparazione di aneurismi aortici)
• Quando durante la procedura si sono verificati eventi quali arresto cardiaco con necessità di stimolazione temporanea o di rianimazione cardiopolmonare, o quando è stata eseguita cardioversione elettrica
• Chirugia in emergenza al di sopra dell’ombelico eseguita con possibilità di interferenze elettromagnetiche
• Chirurgia cardio-toracica
• Procedure con interferenze elettromagnetiche che possano daneggiare il device.

Il documento di consenso

Crossley GH et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia Monitors: Facilities and Patient Management. Heart Rhythm 2011; 8:1114-54. (PDF: 1,30 Mb)