Più parametri per migliorare l’appropriatezza nell’impiego degli ICD

Intervista a Maurizio Lunati, Dipartimento Cardiotoracovascolare “A. De Gasperis”, A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano.

L’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) ha pubblicato un position paper con le considerazioni su una valutazione poliparametrica nella stratificazione del rischio di morte improvvisa per l’indicazione all’impianto di cardioverter-defibrillatore in prevenzione primaria, nella disfunzione ventricolare sinistra di origine ischemica e non ischemica.

In che percentuale i pazienti a cui è stato impiantato un defibrillatore ricevono un intervento “salvavita” del device?
In una percentuale abbastanza rilevante sulla base degli studi pubblicati, ma in una percentuale è decisamente più bassa se facciamo riferimento alle evidenze del real world. Un lavoro molto recente che raccolto i dati del Danish Register ha rilevato che la percentuale dei pazienti con impianto di ICD in prevenzione primaria che hanno ricevuto un intervento salvavita è molto inferiore a quella stimata. Di fatto la maggior parte dei pazienti sottoposti ad impianto di ICD, secondo i criteri delle attuali linee guida, non riceve interventi appropriati dell’ICD nel corso del follow-up e quindi nessun beneficio dall’impianto, pur essendo esposti agli effetti indesiderati dell’ICD.

Secondo lei è più grave il fatto che pazienti stratificati in base alla frazione di eiezione ricevano un ICD che non interviene mai, o il fatto che pazienti con frazione di eiezione compromessa ma superiore al cut-off considerato come indicazione all’impianto non ricevono il device?
Senz’altro la seconda condizione: è più grave che alcuni pazienti vengano esclusi dall’impianto di ICD perché non soddisfano i criteri delle linee guida per l’impianto di ICD in prevenzione primaria che nella stratificazione del rischio aritmico usano come marker principale disfunzione sistolica del ventricolo sinistro misurata tramite la frazione di eiezione. Una cardiopatia è nota in circa la metà delle morte improvvise e tre quarti di eventi avvengono in pazienti con frazione di eiezione > 40% per i quali l’indicazione all’impianto dell’ICD non viene formalmente presa in considerazione e per i quali non esistono studi randomizzati conclusi riguardanti l’efficacia dell’ICD. Questi pazienti sono a rischio di morte improvvisa e non vengono trattati con un dispositivo che potrebbe salvare la vita.

Allo stato attuale se la stratificazione poliparametrica proposta nel documento dovesse identificare un paziente a basso rischio di aritmie letali, pur avendo una frazione di eiezione che indicherebbe l’impianto, si può fare a meno di impiantare l’ICD?
Questo è molto difficile perché in qualche misura l’impianto dell’ICD andrebbe preso in considerazione. Il senso del position paper dell’ANMCO è stato di valutare la possibile utilità della associazione di più test nella stratificazione del rischio di morte improvvisa , nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sia di origine ischemica che non ischemica. L’approccio è di considerare il paziente non soltanto sulla base delle raccomandazioni delle linee-guida ma anche di quella che è la realtà clinica, e in qualche misura biologica e anagrafica del paziente, e di decidere se optare per l’impianto del dispositivo dopo una valutazione poliparametrica che vada oltre la sola frazione di eiezione. In tutto il mondo si discute dei limiti sia di sensibilità sia di specificità della frazione di eiezione da sola nella valutazione del rischio di morte improvvisa. Noi pensiamo che la valutazione di altri parametri, insieme alla frazione di eiezione, possa permettere di porre un’indicazione quanto più appropriata possibile e quindi escludere l’impianto dell’ICD quando non è strettamente necessario e quando potrebbe addirittura essere inappropriato, e di contro aumentare l’indicazione in pazienti che potrebbero trarre un beneficio che non vengono considerati candidati all’impianto sulla base delle linee guida.

Qual è il valore del position paper dell’ANMCO?
Il documento dell’ANMCO raccoglie l’opinione di esperti sulla possibile utilità di un’analisi poliparametrica per la valutazione del rischio di morte improvvisa utilizzando alcuni dei marker di rischio di morte improvvisa più studiati, quali la risonanza magnetica cardiaca con valutazione della captazione tardiva del gadolinio, la stimolazione ventricolare programmata, l’alternanza dell’onda T, il tono autonomico, i biomarcatori e i test genetici. Nel position paper ad esempio proponiamo di tenere in considerazione la mutazione del gene della lamina associato alla misurazione della frazione di eiezione per la stratificazione del rischio di morti improvvise nella cardiomiopatia dilatativa su base familiare. Proprio la mutazione della lamina è stata introdotta nelle ultime linee guida dell’ESC come indicazione all’impianto dell’ICD in questa categoria di pazienti. Questo dimostra che il nostro sforzo è stato in qualche misura condiviso. Come abbiamo commentato nel documento, pubblicato sul Giornale Italiano di Cardiologia, il position paper non vuole essere una nuova linea guida che creerebbe confusione nei lettori per le discrepanze di contenuto rispetto alle linee guida internazionali, ma vuole presentare le nostre “considerazioni” su un nuovo approccio a gruppi particolari di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra con l’augurio che questa ipotesi possa essere presto discussa per cercare insieme la strada più efficace per migliorare l’appropriatezza nell’impiego degli ICD.

Il position paper dell’ANMCO
Disertori M, et al. G Ital Cardiol 2015; 16: 651-6.

Bibliografia
Weeke P, Johansen JB, Jorgensen OD, et al. Mortality and appropriate and inappropriate therapy in patients with ischaemic heart disease and implanted cardioverter-defibrillators for primary prevention: data from the Danish ICD Register. Europace 2013; 15: 1150-7.

Gorgels AP, Gijsbers C, de Vreed-Swagemakers J, Lousberg A, Wellens HJ. Out-of-hospital cardiac arrest – the relevance of heart failure. The Maastricht Circulatory Arrest Registry. Eur Heart J 2003; 24:1204-9.

Stecker EC, Vickers C, Waltz J, et al. Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction: two-year findings from the Oregon Sudden Unexpected Death Study. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1161-6.