Questioni di fibrillazione atriale

Intervista a John Camm, Imperial College London, St George’s University of London, St George’s Healthcare NHS Truste, e Paulus Kirchhof, School of Clinical and Experimental Medicine College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham.

Uno dei temi centrali del Congresso della Società europea di Cardiologia che si è tenuto a Londra non poteva che essere la gestione delle complicanze a lungo termine della fibrillazione atriale e nello specifico dell’ictus ischemico. Diverse le sessioni dedicate a questo complesso binomio dalle importanti ricadute socio-economiche considerato il progressivo invecchiamento della popolazione nella nostra società. Recentemente vi sono stati importanti cambiamenti nella gestione dei pazienti con fibrillazione atriale e, tra questi, la comparsa dei nuovi anticoagulanti orali (NAO).

Professor Camm, quali sono gli outcome a lungo termine dei pazienti con una nuova diagnosi di fibrillazione atriale?
La fibrillazione atriale ha uno sviluppo clinico significativo. Il paziente fibrillante ha un più alto rischio di ictus, di sviluppare o peggiorare una condizione di scompenso cardiaco e anche di mortalità. Sono rischi a lungo termine che possiamo prevenire perché sappiamo come trattare questa artmia. Tuttavia, molti pazienti con fibrillazione atriale purtroppo non vengono indirizzati a medici specialisti e non sono trattati in modo adeguato, anche per quanto riguarda le terapie di base come quella anticoagulante.

Ci sono differenze di genere ed etnia?
Sì ce ne sono. Ad esempio, l’ictus ischemico è più comune in Asia che in Europa e insorge in età giovane. Di fatto con la terapia anticoagulante possiamo ridurre il rischio di ictus ischemico, ma la probabilità di un certo grado di emorragia è più comune nella popolazione asiatica che in quella occidentale. Quindi l’etnia asiatica influisce tanto sulla prognosi della malattia, quanto sulla gestione terapeutica del paziente con fibrillazione atriale.

Gli score di rischio in uso sono sufficienti per valutare il rischio di emorragia nei pazienti complessi, come nei pazienti anziani con ipertensione arteriosa?
Vorremmo vere uno score perfetto ma purtroppo non lo abbiamo ancora. Sono disponibili diversi sistemi a punteggio per la stratificazione dei pazienti con fibrillazione atriale in basso, medio e alto rischio tromboembolico, come il CHA2DS2-VASc. Ma lo score potrebbe essere molto più accurato con lo sviluppo proposto di nuovi marker predittivi, come ad esempio i biomarcatori, oppure con sistemi di punteggio più graduati che però sono di più difficile applicazione. Si sta lavorando molto per trovare un sistema di stratificazione davvero buono per identificare quei pazienti che realmente beneficiano di specifici trattamenti.

Professor Kirchhof, quali i punti chiavi per una diagnosi precoce della fibrillazione atriale?
Innanzitutto, si sono fatti molti miglioramenti sul fronte della terapia anticoagulante orale a disposizione dei pazienti con fibrillazione atriale a rischio di ictus. Tuttavia, sono diverse le opportunità perse perché sono ancora molti i pazienti con una fibrillazione atriale sottostante non diagnosticata che sviluppano ictus ischemico. Lo screening per la fibrillazione atriale non diagnosticata è probabilmente una delle principali strade da intraprendere per migliorare la prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale e per migliorare sopravvivenza, la funzione sociale e la felicità dei pazienti con questa aritmia e delle loro famiglie.

Quando da un’applicazione rigorosa delle linee guida si deve passare alla valutazione del singolo paziente?
Le linee-guida sono delle raccomandazioni e come tali indicano le linee di confine di cosa fare di norma. Nella pratica clinica ci confrontiamo sempre con un piccolo numero di pazienti che necessitano di trattamenti diversi e che non possono essere compresi nelle linee-guida. In questi casi le decisioni non possono basarsi su evidenze prodotte da studi clinici controllati. Questa è l’arte della medicina: le linee-guida sono le fondamenta di quest’arte e senza le fondamenta quest’arte non ha valore, ma è a partire da queste fondamenta che la medicina può aiutare quei pochi pazienti che necessitano di un trattamento speciale.

15 settembre 2015