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Regole condivise sulla chiusura dell’auricola sinistra

Due documenti a confronto sulla procedura chiusura percutanea dell’auricola sinistra per la prevenzione dell’ictus cardioembolico nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare: il position paper GISE/AIAC e l’EHRA/EAPCI Expert Consensus Statement.

Gli eventi tromboembolici a partenza dall’auricola dell’atrio sinistro costituiscono la principale evenienza avversa in pazienti con fibrillazione atriale. La terapia anticoagulante orale rappresenta il gold standard per evitare tali eventi. Tuttavia, la scarsa compliance dei pazienti, la ristretta finestra terapeutica, i possibili effetti collaterali, in particolare i sanguinamenti, rappresentano potenziali limitazioni alla TAO. Per ovviare a tali problematiche nell’ultimo decennio è stata introdotta una procedura di chiusura dell’auricola sinistra mediante approccio percutaneo.

In considerazione della maggiore diffusione della chiusura percutanea per la prevenzione dell’ictus cardioembolico nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare sia la Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE) e l’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione sia l’European Heart Rhythm Association (EHRA) e European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) hanno elaborato un documento con le indicazioni circa la selezione del paziente candidato alla chiusura dell’auricola e percorsi clinici nonché tecnico-organizzativi per eseguire efficacemente e con sicurezza la procedura.

I due documenti, quello italiano e quello europeo, sono stati pubblicati in contemporanea rispettivamente sul Giornale Italiano di Cardiologia e sulla rivista Europace.

Il position paper GISE/AIAC

La Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE) e l’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC) – scrivono gli autori del documento – “hanno ritenuto necessario elaborare un documento in grado di
definire regole condivise e percorsi adeguati al mantenimento di standard qualitativi elevati e uniformare a livello nazionale le modalità operative di trattamento dei pazienti candidati a tale procedura sulla base di evidenze scientifiche, descrivendo requisiti comuni strutturali e di processo.”

Gli obiettivi dichiarati delle due Società scientifiche sono rivolti sia a standardizzare ed ottimizzare il percorso diagnostico-terapeutico sia a facilitare la gestione del rischio clinico ed a ridurre autoreferenzialità ed estemporaneità nell’approccio a tali procedure.

“In virtù della complessità clinica dei pazienti candidati a tale procedura, i membri del gruppo di lavoro ritengono che le capacità tecniche del cardiologo interventista (emodinamista o elettrofisiologo) rappresentino solo uno dei prerequisiti richiesti nell’ambito di una strategia complessiva che raccomandano come multidisciplinare e nella quale la gestione clinica olistica del paziente riveste un ruolo centrale. Il GISE e l’AIAC ritengono necessaria un’attenta politica d’indirizzo e governo clinico nei confronti degli operatori coinvolti; il continuo perfezionamento delle capacità professionali, l’uso corretto dell’innovazione tecnologica e il coinvolgimento inter-professionale devono costituire la base dell’atto medico sul paziente. Per raggiungere questo obiettivo è necessario che il cardiologo interventista/elettrofisiologo operi in un contesto con specifici requisiti strutturali ed organizzativi, nonché adeguati livelli di clinical competence e strumenti dedicati di valutazione dell’efficacia e dell’appropriatezza della procedura, sia nel breve che nel lungo termine.

Il documento di consenso EHRA/EAPCI

“L’importanza di questo documento sta che le due anime più importanti della cardiologia europea si uniscono vogliono fornire lo stato dell’arte e quali saranno le innovazioni tecnologica riguardo questa procedura”, spiega Claudio Tondo del Centro Cardiologico Monzino di Milano che ha partecipato ai lavori del EHRA/EAPCI Expert Consensus Statement on Catheter-Based Left Atrial Appendage Occlusion

Le indicazioni raccolte nel documento europeo riguardano la selezione del paziente candidato alla procedura, i requisiti tecnico-formativo richiesti per eseguire la procedura e la la presenza on site o nella vicinanza di una cardiochirurgia per gestione delle possibili complicanze quale la perforazione dell’auricola.

Le due posizioni a confronto

“Sebbene la struttura sia sensibilmente diversa – spiegano gli autori del position paper GISE/AIAC – la posizione degli esperti che hanno contribuito alla stesura del documento europeo è molto vicina a quanto contenuto nel documento di posizione GISE/AIAC. Tra le differenze fra i due documenti di particolare evidenza è la posizione sulla presenza della cardiochirurgia “on site”. Infatti, il documento europeo ritiene sufficientemente sicura l’esecuzione di procedure di chiusura dell’auricola sinistra anche in centri senza cardiochirurgia, a condizione che sia possibile il trasferimento rapido (entro 60 min) in centri dotati di cardiochirurgia. Il gruppo di lavoro GISE/AIAC, come espresso nei requisiti strutturali di questo documento, per la complessità dell’intervento e le potenziali complicanze intraprocedurali, raccomanda che tale intervento sia eseguito solo in centri dotati di cardiochirurgia on site, recependo i suggerimenti delle linee guida NICE 60.”

I documenti

Berti S, Themistoclakis S, Santoro G, et al. Documento di posizione GISE/AIAC sui requisiti di processo diagnostico ed interventistico riferiti al trattamento della chiusura percutanea dell’auricola sinistra in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare. G Ital Cardiol 2014; 15: 508-19 [PDF: 220 Kb]

Meier E, Blaauw Y, Khattab AA, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Europace 2014; 16: 1397–16 [PDF: 550 Kb]

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