S-ICD: quali sviluppi tecnologici per il futuro?

Intervista a Stefano Viani, cardiologo dell’Azienda ospedaliero-universitaria Pisana.

A valle della sessione sugli sviluppi tecnologici in elettrostimolazione cardiaca, tenutasi al Congresso AIAC 2017, abbiamo rivolto alcune domande al dott. Stefano Viani, dell’Azienda ospedaliero-universitaria Pisana, che ha tenuto una relazione dal titolo: “Il defibrillatore sottocutaneo: quali sviluppi tecnologici per il futuro?”.

Le linee guida ESC hanno delineato un profilo molto ampio del potenziale candidato a S-ICD. Possiamo considerare il defibrillatore sottocutaneo in tutti i pazienti candidati a un ICD senza necessità di pacing o esistono ancora aree grigie?

Le ultime linee guida ESC sanciscono la necessità di considerare, sistematicamente, in caso di indicazione all’impianto di un defibrillatore, un sistema sottocutaneo quando non vi sia indicazione al pacing. È chiaro che, ragionando in termini di medicina basata sull’evidenza, i dati di letteratura attualmente disponibili per la tecnologia sottocutanea non sono ancora comparabili con quelli accumulati sulla tecnologia transvenosa e questo giustifica la classe  di raccomandazione IIa e  il livello di evidenza C. I vantaggi di un sistema sottocutaneo sono evidenti nei pazienti con lunga aspettativa di vita (maggiore di 10 anni), in cui il rischio di malfunzionamento di un elettrocatetere transvenoso appare più elevato.
Attualmente il costo del sistema rappresenta la limitazione maggiore al suo utilizzo. Pertanto, più che di aree grigie, parlerei di condizioni in cui il vantaggio di un sistema sottocutaneo, in termini farmaco-economici, potrebbe essere meno evidente, come ad esempio nei soggetti più anziani. Credo che in futuro, con la disponibilità di risultati da trial randomizzati di confronto come il PRAETORIAN (1) e con la verosimile riduzione dei costi dei dispositivi, potrebbe essere immaginabile un’inversione di prospettiva che consideri un defibrillatore transvenoso come alternativa ad uno sottocutaneo solo quando vi sia necessità di pacing.

Nella sua esperienza, quali pazienti sono a rischio più elevato di interventi inappropriati con S-ICD? Quali strategie utilizza per minimizzarne il rischio?

Sebbene paragonabile a quella dei dispositivi transvenosi, l’incidenza  di shock inappropriati rappresenta, a tutt’oggi, la complicanza maggiore della tecnologia del defibrillatore sottocutaneo. Come noto, l’oversensing di segnali non riferibili al QRS (onda T, onda P etc…) e, quindi, il doppio conteggio, è la causa più frequente di shock inappropriati. L’introduzione dei nuovi algoritmi di riconoscimento, compreso lo SMART Pass©, programmabile on/off, ha più che dimezzato il fenomeno.
Il primo step per ridurre il rischio è effettuare uno screening appropriato dei vettori elettrocardiografici. In questo senso, la recente introduzione del software di screening automatico, integrato nel programmatore, che utilizza nell’analisi del complesso P-QRS-T di superficie gli stessi filtri impiegati dal dispositivo impiantato, consentirà una maggiore precisione e ridurrà la discrezionalità dell’operatore nel valutare l’adeguatezza del vettore.
Un secondo passaggio fondamentale è la programmazione a due zone (conditional e unconditional) e di cut-off di intervento più elevati, come già dimostrato per i dispositivi transvenosi dal MADIT-RIT (2). Un terzo passaggio, particolarmente utile in quelle patologie in cui la morfologia del QRS-T può variare nel tempo, soprattutto con abbattimento dei potenziali (come nella displasia aritmogena), è quello di considerare per l’impianto preferenzialmente pazienti con almeno due vettori idonei allo screening.

L’esperienza dei centri di elettrostimolazione sta promuovendo il passaggio dalla tecnica di impianto “sottocutanea-tre incisioni” a quella “inframuscolare-due incisioni”. Si tratta di tecniche complementari tra cui scegliere sulla base delle caratteristiche del singolo paziente o ci dirigiamo verso uno standard unico?

Nell’esperienza del nostro centro, la tecnica inframuscolare (tra i muscoli gran dorsale e serrato anteriore) e a due sole incisioni (tasca sotto-ascellare e sternale inferiore) è attualmente utilizzata nella grande maggioranza dei pazienti, con riduzione delle complicanze e un indubbio vantaggio estetico.
Personalmente, ritengo che tale tipo di approccio sia da considerare nella larga maggioranza dei casi e da preferire all’originario approccio sottocutaneo.
Ho ancora la sensazione che, in pazienti molto obesi, con abbondante pannicolo adiposo sopra-sternale, possa essere indicato un approccio a tre incisioni (con l’aggiunta di quella sternale superiore) per evitare una tunnellizzazione dell’elettrocatetere eccessivamente superficiale e consentire un adeguato ancoraggio della punta alla fascia muscolare.

Lo sviluppo di un dispositivo di pacing leadless in grado di interagire con S-ICD consentirà nel prossimo futuro di utilizzare il defibrillatore sottocutaneo anche nei pazienti con “necessità” di pacing anti-tachicardico. In quali contesti clinici il pacing anti-tachicardico è davvero irrinunciabile?

Probabilmente il ruolo clinico del pacing antitachicardico nella popolazione di pazienti con indicazione a un defibrillatore impiantabile è sovrastimato. Nello studio SCD-HeFT, solo il 7% dei pazienti presentava più di 1 episodio di tachicardia ventricolare monomorfa (suscettibile di un trattamento con ATP)  a 45.5 mesi di follow-up (3). Nel già citato MADIT-RIT, nonostante una significativa riduzione del numero di ATP “non necessari” nei bracci higher rate e longer delay rispetto al braccio programmazione standard, il numero totale degli shock nei tre gruppi risultava sostanzialmente comparabile, a dimostrazione che la terapia con ATP non riduce significativamente la necessità di una terapia di shock.
Attualmente il pacing antitachicardico è  una terapia “a costo zero” nei dispositivi transvenosi, essendo parte integrante del sistema, ma i dati circa la sua reale necessità/efficacia sono controversi.
Ritengo che il trattamento della tachicardia ventricolare monomorfa emodinamicamente tollerata, più che l’ATP, sia l’ablazione trans-catetere, ovviamente associata ad una terapia di defibrillazione di back-up.
La tecnologia ci fornirà, probabilmente in un prossimo futuro, la possibilità di associare la defibrillazione sottocutanea con il pacing antitachicardico leadless (4), ma questa strategia sarà da considerare per un numero limitato di pazienti e, soprattutto, non dovrà sacrificare quella essenziale semplicità e non invasività che rappresentano le caratteristiche peculiari del defibrillatore sottocutaneo.

Intervista a cura di Pietro Francia
Azienda Ospedaliera Sant’Andrea
Università di Roma “La Sapienza”

Bibliografia

1. Olde Nordkamp LR, Knops RE, Bardy GH, et al. Rationale and design of the PRAETORIAN trial: a Prospective, RAndomizEd comparison of subcuTaneOus and tRansvenous ImplANtable cardioverter-defibrillator therapy. American Heart Journal 2012; 163(5): 753 – 760.
2. Moss AJ, Schuger C, Beck CA et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. New England Journal of Medicine 2012; 367(24): 2275 – 83.
3. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. New England Journal of Medicine 2005; 352(3): 225 – 37.
4. Tjong FVY, Brouwer TF, Kooiman KM et al. Communicating Antitachycardia Pacing-Enabled Leadless Pacemaker and Subcutaneous Implantable Defibrillator. Journal of the American College of Cardiology 2016; 67(15): 1863 – 70.