Un anno di stimolazione intracardiaca con Micra TPS

È passato un anno da quando, in Italia, il primo sistema di stimolazione intracardiaco Micra TPS è stato impiantato nel corpo di un paziente. Attualmente sono circa 35 i centri autorizzati ad eseguire l’impianto in Italia di questa tecnologia leadless, un’utile alternativa alla cardiostimolazione convenzionale in pazienti selezionati. Le evidenze presentate ai Cardiostim 2016, confermano i dati di sicurezza ed efficacia riscontrati e riconoscono il sistema Micra TPS come una delle tre best innovation rilasciate dall’industria.

Il sistema Micra

Il sistema Micra Transcatheter Pacing System (TPS) è costituito da una microcapsula dal peso di 1,75 gr e un volume di 0,8 cm³ (25,9 mm in lunghezza e un diametro massimo di 6,7 mm) con funzionalità simili a quella degli attuali pacemaker (PM) monocamerali, inclusa la stimolazione rate responsive e la gestione delle soglie automatiche di cattura. Inoltre, è MRI compatibile a 1,5 o 3,0 tesla e controllabile in remoto tramite sistema CareLink.

Il sistema di stimolazione intracardiaco Micra TPS prevede, per essere impiantato, l’accesso per via venosa femorale, eliminando così l’accesso venoso superiore (vena cefalica o ascellare o succlavia) e la necessità della creazione di una tasca sottocutanea per l’alloggiamento del dispositivo.

Il posizionamento del dispositivo e l’ancoraggio dello stesso nel ventricolo destro avvengono tramite uno specifico introduttore e apposito sistema di posizionamento e rilascio; 4 barbe in nitilolo assicurano un posizionamento e un ancoraggio efficace e atraumatico alla parete miocardica.

Il sistema Micra TPS è progettato esclusivamente per l’utilizzo in ventricolo destro ed è pensato per quei pazienti che necessitano di una stimolazione ventricolare monocamerale secondo le attuali linee guida ESC, classe di raccomandazione I o II (1).

L’uso del sistema è indicato per il miglioramento della gittata cardiaca, la prevenzione dei sintomi e la protezione dalle aritmie legate a disturbi di generazione o conduzione degli impulsi cardiaci. L’utilizzo della modalità con sensore ripristina la risposta in frequenza e migliora la gittata cardiaca.

Figura 1. Micra Transcatheter Pacing System.

Pur essendo indicato per tutti i pazienti che necessitano di una stimolazione monocamerale permanente, il sistema Micra TPS potrebbe rivelarsi superiore rispetto ai sistemi di stimolazione tradizionali nelle seguenti classi di pazienti:

• pazienti con accessi venosi superiori (vene cefalica dx o sx, ascellare o succlavia sx o dx) inutilizzabili (occlusione trombotica, stenosi di varia natura, stenosi da cateteri abbandonati);
• malformazioni congenite che non permettono l’accesso al ventricolo dx dalla vena cava superiore (o che lo rendono molto difficile o non adeguato, ad esempio persistenza di vena cava sinistra, post-Fontain, ecc.);
• pazienti precedentemente impiantati con sistemi di stimolazione tradizionali che si sono infettati e che necessitano di essere sottoposti ad una procedura di estrazione del sistema (pazienti post-estratti);
• pazienti con accessi vascolari permanenti (ad esempio, pazienti sottoposti a dialisi) che potrebbero aumentare il rischio infettivo di un sistema di stimolazione tradizionale;
• pazienti con comorbidità (diabete, insufficienza renale cronica, BPCO, ecc.) che presentano un profilo di rischio infettivo superiore rispetto a un paziente senza comorbidità;
• pazienti che, per conformazioni anatomiche toraciche e/o attività personali, professionali e non, che coinvolgano la muscolatura toracica, risultino particolarmente esposti al rischio di rottura di elettrocateteri tradizionali.

Le evidenze cliniche

Dal 2009 ad oggi sono stati effettuati numerosi studi pre-clinici di laboratorio, su animale e su cadavere per valutare approfonditamente l’efficacia, la sicurezza, la performance elettrica e meccanica di questo sistema innovativo di stimolazione cardiaca.

I risultati dei test pre-clinici hanno dimostrato come i possibili benefici del sistema Micra TPS fossero superiori ai potenziali rischi (2), fornendo una ragionevole garanzia relativamente al profilo di sicurezza del sistema che ha portato a dare l’avvio alla sperimentazione clinica sull’uomo.

Ad oggi il risultato più prossimo è la conclusione del Micra Transcatheter Pacing Study (studio clinico pre-market, internazionale, non-randomizzato, multicentrico, prospettico, a braccio singolo) condotto nell’ambito dell’Investigational Device Exemption (IDE) che ha già prodotto dimostrazione che Micra TPS è sicuro ed efficace (3), evidenziando inoltre:

• 100% di successo all’impianto del dispositivo;
• nessun decesso peri-procedurale correlato al sistema o alla procedura;
• un tasso di eventi avversi seri in linea con i sistemi di stimolazione cardiaca tradizionali;
• prestazioni elettriche eccellenti e stabili a 3 mesi, che consentono di fare una proiezione di longevità del sistema Micra TPS oltre i 10 anni.

Ulteriori evidenze cliniche, sull’intera casistica oggetto dello studio Micra IDE -725 pazienti, sono ad oggi disponibili.

Gli obiettivi primari dello studio clinico sono stati ampiamente superati, confermando ulteriormente che il sistema Micra TPS è sicuro ed efficace (4,5). Nello specifico:

• 99,2% di successo all’impianto in un’ampia ed eterogenea casistica di pazienti;
• 96,0% di pazienti liberi da complicanze maggiori a 6 mesi, correlate al sistema e/o alla procedura:
  – 0,4% (3 pazienti) di revisioni del sistema,
  – nessuna infezione,
  – nessuna dislocazione,
  – nessun decesso correlato al sistema e/o alla procedura;
• 98,3%: pazienti con soglie di stimolazione adeguate e stabili a 6 mesi, che consentono di fare una proiezione di longevità del sistema Micra TPS oltre i 12 anni.

Da un’analisi post hoc di confronto con i dati di letteratura provenienti da 6 studi clinici, nei pazienti impiantati con Micra TPS si è riscontrata una riduzione superiore al 50% delle complicanze maggiori rispetto al gruppo di controllo storico di pazienti portatori di pacemaker tradizionale. Il medesimo risultato si conferma anche quando la popolazione viene stratificata in base alle singole caratteristiche cliniche basali.

Queste ottime performance hanno permesso di ottenere, con largo anticipo rispetto alle previsioni iniziali, la marchiatura CE (in data 14 aprile 2015) e a seguire l’approvazione FDA (in data 6 aprile 2016), accelerando l’introduzione del sistema Micra TPS nella pratica clinica e consentendo alla comunità medica di verificare concretamente i risultati sopra riportati.

Ulteriori analisi preliminari su un campione di pazienti più ampio sono state presentate ai late breaking trial di Cardiostim 2016, confermando i dati di sicurezza ed efficacia riscontrati, e riconoscendo quindi il sistema  Micra TPS come una delle tre best innovation rilasciate dall’industria.

Micra nel mondo reale

Dal momento in cui il sistema Micra TPS è stato commercializzato nel mercato europeo il 1 giugno 2015, sono circa 1250 le procedure di impianto eseguite in tutta Europa, delle quali oltre 180 in Italia.

I centri attualmente autorizzati ad eseguire l’impianto in Italia sono circa 35, e a fronte di adeguate garanzie di sicurezza del centro e di un approfondito percorso di formazione dell’operatore, si prevede che il numero dei centri andrà ulteriormente aumentando nel prossimo futuro.

È attualmente attivo un registro internazionale post-market che prevede di arruolare circa 5000 pazienti impiantati nella pratica clinica con Micra TPS, il cui obiettivo è quello di continuare a monitorare le performance di efficacia e sicurezza della procedura di impianto e del sistema stesso.

In conclusione, l’utilizzo del sistema Micra TPS rappresenta ad un anno dalla sua prima applicazione nell’uomo, un sistema rivoluzionario nel campo della elettrostimolazione cardiaca permanente in quanto in grado di consentire una stimolazione ventricolare efficace evitando le problematiche correlate alle perfomance degli elettrocatereri e alle infezioni dei device impiantabili. La tecnologia leadless, oggi ormai realtà, consente all’elettrofisiologo interventista di proporre un’utile alternativa alla cardiostimolazione convenzionale in pazienti selezionati nei quali il beneficio del sistema leadless risulta nettamente superiore ai rischi procedurali, comunque limitati e statisticamente poco rilevanti.

Gianni Luzzi, Policlinico di Bari

Con il supporto non condizionato di

Bibliografia

1. Brignole et al. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2013; 34: 2281-329.

2. Bonner, Eggen M, Hilpisch K, et al. Performance of the Medtronic Micra Transcatheter Pacemaker in a GLP study. Heart Rhythm 2014; 11: S19.

3. Ritter P, Duray GZ, Steinwender C, et al. Micra Transcatheter Pacing Study Group. Early performance of a miniaturized leadless cardiac pacemaker: the Micra Transcatheter Pacing Study. Eur Heart J 2015; 36: 2510-9.

4. Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al.; MicraTranscatheter Pacing Study Group. A Leadless IntracardiacTranscatheter Pacing System. N Engl J Med 2016; 374: 533-41.

5. Link MS. Achilles’ Lead: Will Pacemakers Break Free? N Engl J Med 2016; 374: 585-