Ablazione delle vene polmonari e non solo

L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è un approccio sicuro ed efficace nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica. Ma l’isolamento delle sole vene polmonari non è sufficiente per prevenire le recidive nel lungo termine. Lo studio su Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology.

L’isolamento delle vene polmonari è stato ampiamente descritto in letteratura come una strategia possibile e sicura nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica refrattari alla terapia farmacologica per la fibrillazione atriale (FA ). Risultati soddisfacenti sulla sua efficacia sono stati raccolti in follow-up a medio e breve termine. Scarse invece le evidenze nel lungo termine.

A colmare questa lacuna arrivano gli esiti di una nuova ricerca multicentrica a firma di Pasquale Santangeli e colleghi pubblicata su Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology che si è proposta di analizzare gli outcomes a lungo termine e i meccanismi sottostanti le recidive post-ablazione di FA in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica al fine di valutare quale sia la strategia ablativa ottimale.

Lo studio

Sono stati arruolati complessivamente 43 pazienti consecutivi con età media di 59+8 anni, con cardiomiopatia ipertrofica e fibrillazione atriale sintomatica refrattaria ai farmaci. Il 28% dei pazienti presentava fibrillazione atriale parossistica. Il protocollo di studio prevedeva l’isolamento antrale delle vene polmonari e della vena cava superiore nei pazienti con fibrillazione atriale parassistica e l’isolamento esteso alla parete posteriore e delle aree con elettrogrammi atriali complessi frazionati in quelli con FA non parossistica.

Seguendo questa strategia ablativa nel corso del primo anno il tasso di successo è stato del 91% (con una media di 1,6 procedure). Ad un follow-up mediano di 42 mesi (intervallo di 38-48 mesi) però solo il 49% dei pazienti è risultato libero da recidive di fibrillazione atriale/ tachicardia atriale e.

In questi pazienti con recidive tardive veniva eseguita durante un’ulteriore procedura l’infusione di isoproterenolo ad alte dosi per verificare la presenza di trigger diversi da quelli delle vene polmonari. Gli autori riportano che l’isolamento persistente dell’antro della vena polmonare e della parete posteriore è stato documentato nell’82% dei pazienti. In tutti questi pazienti sono stati rilevati trigger extra vena polmonare, localizzati nel seno coronarico, nell’auricola sinistra, nel setto interatriale e/o nell’atrio destro/cresta terminale. I pazienti sono stati quindi sottoposti ad ablazione di questi trigger extrapolmonari. Ad un follow-up mediano di 15 mesi dall’ultima procedura ablativa, il 94% dei pazienti è risultato libero da recidive di FA/tachicardia atriale senza l’utilizzo farmaci antiaritmici.

Conclusioni

In sintesi, lo studio di Santangeli et al. conferma che l’ablazione transcatetere della FA nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica è un approccio sicuro ed efficace per raggiungere l’assenza di recidive nel lungo termine. Tuttavia l’isolamento delle vene polmonari e della parete posteriore sono insufficienti per ottenere esiti soddisfacenti nel lungo termine anche se l’isolamento persiste. Infatti, un paziente su due è andato incontro a recidive tardive (> 1 anno). Responsabili di recidive tardive sono trigger diversi dalla vena polmonare. Intervenendo con procedura ablativa su questi trigger extrapolmonari si riscontra un significativo miglioramento in termini di sopravvivenza libera da aritmie a lungo termine.

Bibliografia
Santangeli P, Di Biase L, Themistoclakis S, et al. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy: Long-Term Outcomes and Mechanisms of Arrhythmia Recurrence. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013; 6: 1089-94.