All’origine del “rischio residuo”

Probabilmente il rischio residuo di ictus in pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante potrebbe non essere dovuto al fallimento della terapia ma piuttosto a un rischio di ictus basale che è indipendente dall’aritmia e delle condizioni ad essa associate.

Diverso invece il discorso sulla mortalità. Queste in sintesi le conclusione di uno studio di coorte pubblicato in anteprima online sul JAMA Cardiology a firma di Ben Freedman della University of Sydney e colleghi. Nonostante la forte riduzione del rischio di ictus e mortalità nei pazienti con fibrillazione atriale associata alla terapia anticoagulante orale con warfarin o anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina k, i dati in letteratura evidenziano che a distanza di due anni permane comunque un rischio apprezzabile di ictus nei pazienti fibrillanti in terapia anticoagulante. Questo rischio può essere interpretato come un fallimento dell’anticoagulante ma, stando alle lettura statistica di Freedman, la spiegazione sarebbe diversa.

Lo studio

Lo studio di coorte ha preso in esame 5.555 paziente con diagnosi ambulatoriale di fibrillazione atriale. Il 45% era in terapia con warfarin abbinato o meno a un antipiastrinico; il 29% circa assumeva solo l’antipiastrinico e il rimanente 26% nessuna terapia antitrombotica.  I loro dati anagrafici e clinici sono stati messi a confronto con quelli di una popolazione di 24.705 di pazienti simile per età e per genere.

A un anno e mezzo dalla diagnosi di fibrillazione atriale, il rischio cumulativo aggiustato di ictus era del 3,9% nei pazienti non trattati, dell’1,3% nei pazienti con warfarin e dell’1,2% nei pazienti di controllo senza fibrillazione atriale (P=0,75). Lo stesso andamento è stato riscontrato tenendo conto solo degli stroke non fatali.

La lettura dei dati sulla mortalità ha invece portato a risultati diversi. Il rischio cumulativo di mortalità per tutte le cause è risultato del 7,2% nei pazienti con fibrillazione atriale e non trattati con l’anticoagulante, del 4,2% nei pazienti con fibrillazione atriale e warfarin e del 2,5% nei pazienti di controllo. Come con l’ictus è stata rilevata una riduzione di mortalità associata al trattamento con anticoagulante, ma il rischio residuo di mortalità era maggiore nei pazienti con fibrillazione atriale trattati rispetto ai pazienti del gruppo di controllo, anche dopo aver aggiustato i dati per le caratteristiche al baseline (P= 0.005).

Gli autori riportano inoltre di non aver riscontrato alcuna riduzione dell’incidenza sia di ictus sia di mortalità nei pazienti trattati con l’antipiastrinico.

Conclusioni

I risultati di questo studio – concludono Freedman e colleghi – sono coerenti con l’ipotesi che il rischio residuo di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale trattati con l’anticoagulante non sia probabilmente dovuto al solo fallimento della terapia. Il rischio potrebbe invece essere collegato a forme di ictus non cardioembolico che possono incorrere nei pazienti della stessa età, dello stesso sesso e con altri fattori di rischio di ictus ma senza fibrillazione atriale.

Mentre i dati di rischio di mortalità evidenziano che, in modo diretto o attraverso altre condizioni ad essa associata, la fibrillazione atriale grava sul rischio di mortalità dei pazienti e questo rischio viene solo in parte ridotto dalla terapia anticoagulante.

Luciano De Fiore

Bibliografia

Freedman B,  Martinez C,  Katholing A, Rietbrock S. Residual Risk of Stroke and Death in Anticoagulant-Treated Patients With Atrial Fibrillation. JAMA Cardiol. Published online May 04, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.0393