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Antiaritmici e prevenzione della fibrillazione atriale: la survey dell'EHRA

In Europa, viene ampiamente impiegato il controllo del ritmo quale strategia terapeutica per la prevenzione della fibrillazione atriale. I betabloccanti sono i farmaci più usati, mentre il dronedarone è poco utilizzato. Su Europace i numeri del sondaggio dell’EHRA.

Nella gestione del paziente con fibrillazione atriale un quesito clinico dibattuto è se deve essere fatto il possibile per ripristinare e mantenere il ritmo sinusale oppure se limitarsi a controllare la frequenza cardiaca. In letteratura non esiste ad oggi una sicura superiorità di una delle due strategie, rhythm control versus rate-control.

Nel mondo reale, in diversi contesti clinici, la scelta ricade frequentemente sul controllo del ritmo che utilizza la cardioversione e i farmaci antiaritmici. Per avere una fotografia aggiornata quando e come viene adottato questa strategia, la European Heart Rhythm Association ha condotto una survey sull’utilizzo della terapia antiaritmica nella prevenzione delle fibrillazione atriale in Europa. I risultati sono stati pubblicati recentemente sulla rivista Europace.

Lo studio

Alla survey hanno partecipato 37 centri del network EHRA di 17 diversi paesi europei. L’Italia ha partecipato con 5 centri.

Il principale risultato emerso dalla survey, riportano gli autori, è il frequente utilizzo del controllo del ritmo nella maggior parte dei centri, in particolare nei pazienti giovani e nei pazienti al primo episodio di FA. Le percentuali evidenziano che l’opzione del controllo del ritmo è stata scelta dal 73% dei centri in caso di pazienti con sintomi di fibrillazione atriale, dal 59% dei centri in tutti i pazienti dopo un primo episodio di FA, dal 49% dei centri in caso di pazienti giovani anche se la FA era ben tollerata, dal 38% dei centri in tutti i pazienti esclusi quelli ad alto rischio di ricorrenza.

Di fronte al fallimento del primo controllo del ritmo, solo il 5% dei centri è passato all’alternativa del controllo della frequenza mentre il rimanente 95% ha ripercorso la strada del controllo del ritmo con i farmaci antiaritmici (65%) e con l’ablazione (35%).

Per quanto riguarda il farmaco di prima scelta prescritto nella terapia antiaritmica, la survey ha rilevato un ampio uso della terapia convenzionale con beta bloccanti a fronte di un sotto utilizzo del dronedarone che nelle nuove linee guida per la gestione della FA viene raccomandato in alcuni gruppi di pazienti: il 76% dei centri utilizza spesso o sempre i betabloccanti come terapia profilattica; l’11% dei centri sceglie il dronedarone regolarmente come farmaco di prima scelta nei pazienti con FA parossistica o persistente, con o senza lieve-moderata malattia cardiaca e il 41% non utilizza mai il dronedarone, neanche come seconda scelta.

Alcuni punti critici riguardano l’uso degli antiaritmici di classe IC. Dalla survey emerge che questi farmaci vengono impiegati con la massima cautela nei pazienti con coronaropatia, con cardiomiopatia dilatativa o con ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Tuttavia lascia a desiderare il controllo diagnostico che deve essere eseguito prima di iniziare la terapia per escludere la presenza di una cardiopatia. Il 38% dei centri considera che sia sufficiente lo studio della storia del paziente, la visita clinica, l’ECG e la radiografia del torace. Il 59% dei centri esegue in aggiunta l’ecocardiografia transtoracica e il 35% dei centri il test da sforzo per l’individuazione di una ischemia miocardica.

L’ospedalizzazione non viene richiesta di routine per iniziare la terapia sia con gli antiaritmici di classe IC sia con il sotalolo. In una significativa percentuale di centri la terapia viene iniziata nelle visite ambulatoriali e alcune volte durante le ospedalizzazione.

La maggior parte dei centri segue le raccomandazioni per il monitoraggio dei marcatori del rischio proaritmico, quali la durata del QRS per gli antiaritmici di classe IC (il 68% dei centri) e l’intervallo QT per i farmaci di classe III (il 65% dei centri). Ma gli autori sottolineano che queste percentuali sono inferiori all’atteso.  

Conclusioni

In sintesi, la survey dell’EHRA pubblicata su Europace evidenzia che in molti centri europei:

  • viene preferito il controllo del ritmo al controllo della frequenza, in particolare nei pazienti giovani e in quelli con il primo episodio di FA,
  • non viene iniziata la terapia antiaritmica dopo il successo della conversione al ritmo cardiaco normale di un primo episodio di FA,
  • è diffusa la terapia convenzionale con betabloccanti e poco utilizzata quella con dronedarone,
  • non viene eseguita una diagnosi completa e approfondita per escludere la presenza di cardiopatie prima di iniziare la terapia con antiaritmici,
  • non viene omogeneamente eseguito il monitoraggio con ECG dei marcatori per il rischio di proaritmia.

Bibliografia

Dagres N, Lewalter T, Lip GYH, Pison L, Proclemer A, Blomstrom-Lundqvist C, conducted by the Scientific Initiatives Committee, European Heart Rhythm Association. Current practice of antiarrhythmic drug therapy for prevention of atrial fibrillation in Europe: The European Heart Rhythm Association survey. Europace 2013; 15: 478–81.

 

 

 

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