Aspettative disattese sulla stimolazione vagale nello scompenso

La stimolazione vagale nei pazienti con scompenso cardiaco cronico non riduce il tasso di mortalità o di nuovi episodi di scompenso cardiaco. Queste le conclusioni del trial randomizzato multicentrico INOVATE-HF pubblicate sul Journal of the American College of Cardiology.

La modulazione del sistema nervoso autonomo ha attirato grande interesse come potenziale bersaglio terapeutico nello scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione.  Un’alterata regolazione dell’attività neurovegetativa rappresenta infatti un elemento cruciale della fisiopatologia dello scompenso cardiaco cronico. Inoltre, è stato riscontrato che episodi di instabilizzazione del compenso sono preceduti da un’ulteriore inibizione acuta del controllo vagale cardiaco (1).  La stimolazione vagale quale trattamento dello scompenso ha raccolto risultati eccellenti in studi preclinici. Il primo studio clinico sull’uomo era stato condotto a Pavia su otto pazienti dimostrando che la tecnica era fattibile, sicura e ben tollerata, e sembrava anche essere associata ad un beneficio clinico a 6 mesi. Il risultato era stato confermato nella prosecuzione dello studio che aveva coinvolto più centri europei, finalizzato a raccogliere anche informazioni preliminari di efficacia. Ma ad oggi l’esperienza clinica è ancora esigua e sono stati condotti solo pochi studi su piccoli numeri e disegnati in maniera differente che hanno prodotto risultati contrastanti.  Per una conferma grandi aspettative erano state riposte proprio nello studio randomizzato INOVATE-HF (Increase of Vagal Tone in Heart Failure) che ha coinvolto 85 centri, disegnato per valutare sicurezza ed efficacia della stimolazione del nervo vagale tra i pazienti con scompenso cardiaco e riduzione della frazione di eiezione.

Lo studio

Lo studio ha arruolato 707 pazienti con scompenso cardiaco, di classe funzionale NYHA III, con frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 40% e un diametro telediastolico del ventricolo sinistro compreso tra 50 e 80 mm. Di questi 463 sono stati assegnati a impianto di dispositivo per una stimolazione vagale con posizionamento di un elettrocatetere transvenoso nel ventricolo destro per rilevare l’attività cardiaca, ed una cuffia di stimolazione sul nervo vago di destra. L’endpoint primario di efficacia che includeva la combinazione di morte per qualsiasi causa o un primo evento di peggioramento dello scompenso cardiaco si è verificato in 132 dei 436 pazienti (30,3%) del gruppo con stimolazione vagale e in 70 dei 271 (25,8%)  nel gruppo di controllo (HR con stimolazione: 1,14; IC 95%: 0,86-1,53; p = 0,37) . Durante il follow up di 16 mesi, il tasso di mortalità annuo stimato è stato del 9,3% e del 7,1%, rispettivamente (p = 0,19). La stimolazione vagale ha migliorato favorevolmente (p <0.05) la qualità della vita, la classe funzionale NYHA e il test della distanza percorsa in 6 minuti, mentre non ha migliorato rispetto alla terapia farmacologica l’indice volume telediastolico del ventricolo sinistro  (p = 0.49).

Conclusioni

Alla luce dei risultati dell’atteso INOVATE-HF pubblicati sul Journal of the american college of cardiology viene quindi messa in dubbio la efficacia della stimolazione vagale nei pazienti con scompenso cardiaco cronico in termini di riduzione della mortalità e della frequenza di altri eventi clinici legati a questa condizione.

Bibliografia

1. De Ferrari GM, Dusi V. Stimolazione vagale nel trattamento dello scompenso cardiaco. Giornale Italiano di Cardiologia 2015; 16: 147-154.
2. Schwartz PJ, De Ferrari GM, Sanzo A, et al. Long term vagal stimulation in patients with advanced heart failure: first experience in man. Eur J Heart Fail 2008; 10: 884-91.
3. De Ferrari GM, Crijns HJ, Borggrefe M, et al.; CardioFit Multicenter Trial Investigators. Chronic vagus nerve stimulation: a new and promising therapeutic approach for chronic heart failure. Eur Heart J 2011; 32: 847-55.
4. Gold MR, Van Veldhuisen DJ, Hauptman PJ, et al. Vagus Nerve Stimulation for the Treatment of Heart Failure: The INOVATE-HF Trial. J Am Coll Cardiol 2016; pii: S0735-1097(16)32404-4.