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Cardiomiopatia dilatativa e ICD: un nuovo approccio

Su EUROPACE la proposta di un nuovo algoritmo, con markers multipli, per migliorare l’appropriatezza nella selezione dei pazienti con indicazione all’impianto di ICD nella cardiomiopatia dilatativa non-ischemica.

Nella cardiomiopatia dilatativa non-ischemica, la frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) ≤35% continua ad essere il criterio determinante nella scelta se optare o meno per la terapia con defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) per la prevenzione primaria della morte improvvisa (MI). Tuttavia questo marker ha una limitata sensibilità e specificità nella valutazione del rischio di MI. Nella selezione dei pazienti eleggibili alla terapia con ICD, attenendosi alle attuali linee guida, vengono inclusi molti pazienti che in realtà non traggono beneficio da questa terapia pur essendo esposti ai suoi effetti collaterali; viceversa, sempre attenendosi alle attuali linee guida, vengono esclusi dalla terapia con ICD pazienti con una LVEF solo moderatamente ridotta ma che potrebbero essere ad alto rischio di MI. Come superare questo impasse?

In un’interessante Review pubblicata da Europace, che analizza criticamente le attuali indicazioni all’impianto di ICD, Marcello Disertori e colleghi propongo di cambiare approccio presentando un nuovo metodo di valutazione, certamente più complesso, ma che potrebbe migliorare l’appropriatezza degli impianti con una più approfondita selezione dei pazienti effettivamente a rischio di MI.

Il nuovo algoritmo
Considerata la complessità del substrato patologico che è sottostante alla MI, andrebbero valutati più markers per ottenere una stratificazione del rischio più accurata. Negli ultimi anni, spiegano i colleghi, sono stati sviluppati diversi criteri diagnostici per identificare i pazienti a rischio più alto di aritmie maligne e di MI. Alcuni di questi markers potrebbero essere presi in considerazione nella scelta se impiantare o meno l’ICD in un paziente con cardiomiopatia dilatativa non-ischemica. Ad esempio, per il loro alto potere predittivo negativo, l’analisi dell’alternanza dell’onda T e la risonanza magnetica cardiaca con gadolinio potrebbe dare un valore aggiunto importante nella stratificazione prognostica dei pazienti candidati all’ICD. Anche i test genetici potrebbero dare un ulteriore importante contributo, considerato che in un caso su quattro la cardiomiopatia dilatativa non-ischemica è di tipo familiare e che sono state individuate delle specifiche mutazioni genetiche in alcune cardiomiopatie dilatative associate ad un alto rischio di MI. Mutazioni del gene LMNA, che codifica per la lamina A/C, sono presenti nell’8% dei pazienti con cardiomiopatia dilatativa familiare e nel 2% dei pazienti con la forma sporadica della malattia.

Figura modificata M. Disertori et al. Europace,2013
L’algoritmo (figura modificata M. Disertori et al. Europace, 2013)
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Per la selezione dei pazienti con indicazione ad ICD nella cardiomiopatia dilatativa non-ischemica, Disertori e colleghi hanno quindi elaborato un nuovo possibile algoritmo che oltre alla LVEF include vari markers il cui valore prognostico è supportato da evidenze scientifiche. Seguendo questo algoritmo, circa un terzo dei pazienti con indicazione all’ICD secondo le attuali linee-guida, rientrerebbero in un gruppo a basso rischio di MI per il quale l’impianto potrebbe essere non giustificato.

Conclusioni
Questo algoritmo – precisano gli autori – è stato elaborato sulla base di evidenze scientifiche robuste, confermate da ripetuti studi, ma non è stato ancora validato in trials randomizzati. L’algoritmo potrebbe rappresentare un punto di partenza per ripensare i criteri da adottare nella pratica clinica per selezionare all’impianto di ICD i pazienti che più ne possano trarre beneficio.

Bibliografia
Disertori M, Quintarelli S, Mazzola S, et al. The need to modify patient selection to improve the benefits of implantable cardioverterdefibrillator for primary prevention of sudden death in non-ischaemic dilated cardiomyopathy. Europace 2013; 15: 1693-1701.

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