Cardiomiopatia ipertrofica e rischio di morte improvvisa

Sull’European Heart Journal il primo modello validato per predire il rischio di morte improvvisa nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica.

La cardiomiopatia ipertrofica  è la più frequente patologia cardiovascolare su base ereditaria. È una cardiomiopatia rara ma molto grave che può portare a fibrillazione ventricolare e a morte improvvisa già in giovane età. La stratificazione del rischio di morte improvvisa rappresenta quindi un passaggio cruciale e importante per identificare correttamente i pazienti con cardiomiopatia ipertrofica eleggibili alla terapia con defibrillatore impiantabile ICD.

Ad oggi la stima del rischio viene calcolata applicando un algoritmo, raccomandato dalle linee-guida sia statunitensi sia europee, che prende in esame  un numero limitato di parametri clinici di tipo binario: tachicardia ventricolare non sostenuta, ipertrofia binaria, sincope inspiegata, storia familiare di morte cardiaca improvvisa, BPRE anormale. Nonostante sia in uso da diversi anni, questo sistema di valutazione ha il duplice limite di fornire solo una stima di rischio relativo di morte cardiaca improvvisa e di non tenere conto del diverso peso di fattori di rischio individuale. Inoltre alcuni fattori di rischio quali l’ipertrofia sono inclusi solo come variabili binarie, quando in realtà sarebbero delle variabili continue del rischio di morte improvvisa cardiaca.

Fondamentalmente questo metodo ha una bassa accuratezza predittiva positiva che nella pratica clinica si traduce nel trattamento non giustificato di pazienti che sono a basso a rischio. In sintesi, la sovrastima si traduce in un sovratrattamento, commentano gli autori di uno studio clinico pubblicato sull’European Heart Journal che propone un nuovo approccio per la stratificazione del rischio messo a punto in un’ampia e diversificata popolazione di pazienti arruolati in sei diversi centri aritmologici europei.  Si tratterrebbe del “primo modello validato che permette di ottenere delle stime accurate della probabilità individualizzata di andare incontro a morte improvvisa”.

Lo studio

Il nuovo metodo prognostico HCM Risk-SCD è stato costruito a partire dei dati di uno studio di coorte multicentrico retrospettivo longitudinale confrontati con un modello dei rischi proporzionali COX ed è stato validato internamente con bootstrap. In tutto sono stati esaminati questi otto fattori di rischio: età, spessore massimale della parete nel ventricolo sinistro, diametro atriale sinistro, accorciamento frazionale, gradiente nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, storia familiare di morte improvvisa cardiaca, tachicardia ventricolare non sostenuta, sincope inspiegata.

La coorte era costituita da 3675 pazienti consecutivi di sei diversi centri aritmologi (due di questi italiani). Durante un periodo di follow up di 24.313 anni-paziente (mediana di 5,7 anni) sono stati registrati 198 (5%) eventi di morte cardiaca improvvisa o di shock inappropriati dell’ICD . Nello specifico, 53 shock inappropriati (27%), 118 morti cardiache improvvise (60%) e 27 morti cardiache improvvise abortite (14%). Tutti i fattori di rischio prescelti ad eccezione dell’accorciamento frazionale sono risultati associati a questi outcome clinici e sono stati quindi inclusi in un modello finale per stimare le probabilità individuali di morte cardiaca improvvisa a 5 anni. Nella misurazione dell’affidabilità del modello la pendenza della calibrazione è risultata dello 0.91 (95% CI: 0,74, 1,08), il C-index e la D-statistic calcolati sono stati rispettivamente pari allo 0,70 (95% CI: 0,68, 0,72) e  all’1,07 (95% CI: 0.81, 1,32).

La coorte è stata divisa ulteriormente suddivisa in coorti separati per lo sviluppo di un secondo modello per la validazione esterna. Le misurazione di affidabilità della validazione esterna sono risultate sovrapponibile a quelle ottenute con il modello primario validato internamente con bootstrap.

Le implicazioni cliniche dell’impiego del modello sono state esaminati in 3066 pazienti di cui si disponevano i dati necessari per calcolare il rischio di morte improvvisa cardiaca a 5 anni. Su 16 impianti di ICD in pazienti con un rischio ≥4% di morte cardiaca improvvisa a 5 anni, potenzialmente può essere evitato un decesso per morte cardiaca improvvisa a 5 anni.

Conclusioni

Gli autori concludono che il modello proposto per la predizione del rischio individuale offre delle informazioni prognostiche accurate relativamente alla morte cardiaca improvvisa nella cardiomiopatia ipertrofica.  Come dimostrano gli indici C, l’HCM Risk-SCD ha un grado di discriminazione superiore rispetto al modello con fattori di rischio convenzionali adottato attualmente nella pratica clinica. Inoltre le analisi di sensitività indicano che sia proponibile per un uso generale nella pratica clinica.

Lo scopo di questo modello proposto non è quello di categorizzare i pazienti in gruppi a basso e alto rischio con strategie terapeutiche predefinite ma di considerare il rischio di morte improvvisa come un continuum da interpretare nel contesto clinico del singolo paziente. Lo stesso livello di rischio potrebbe avere implicazioni diverse se il paziente ha 20 anni oppure 70 anni.

L’HCM Risk-SCD offre le basi per un approccio razionale e informato al trattamento dei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica per migliorare l’appropriatezza degli impianti selezionando i pazienti che effettivamente potrebbero beneficiarne perché a rischio di morte improvvisa (www.hcmrisk.org).

Bibliografia

O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al.  A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk-SCD).  Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/eht439 First published online: October 14, 2013