Chiusura percutanea dell’auricola sinistra in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare

Sul Giornale Italiano di Cardiologia il documento di consenso ANMCO/AIAC/SICI-GISE/SIC/SICCH: chiusura percutanea dell’auricola sinistra in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare: indicazioni, selezione del paziente, competenze e organizzazione e formazione degli operatori.

La principale complicanza nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare è rappresentata dagli eventi tromboembolici e in particolare dall’ictus ischemico per la formazione di trombi in atrio sinistro o più frequentemente in auricola sinistra. La terapia di scelta per la prevenzione dell’ictus in pazienti con FA non valvolare è rappresentata dalla terapia anticoagulante orale (TAO). Tuttavia nonostante i notevoli avanzamenti delle terapie a disposizione, principalmente grazie all’introduzione di nuove molecole anticoagulanti orali, molti pazienti continuano a non ricevere un’adeguata terapia a causa della presenza di controindicazioni a tali terapie. Negli ultimi anni la chiusura percutanea dell’auricola sinistra quale sorgente cardioembolica nei pazienti con FA si è dimostrata una valida opzione terapeutica, soprattutto nei pazienti a maggior rischio emorragico. Scopo del documento di consenso ANMCO/AIAC/SICI-GISE/SIC/SICCH è stata la revisione degli aspetti principali della chiusura percutanea dell’auricola (selezione dei pazienti e aspetti multidisciplinari, metodiche e dispositivi, requisiti dei centri e degli operatori, terapie associate e follow-up).

Nel tirare le fila gli autori del documento concludono che “la TAO è la strategia di prima scelta nella prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti con FA a rischio medio/alto (CHA2DS2-VASc ≥1). Molti di questi pazienti risultano però difficili da trattare, in particolare per i sanguinamenti, effetti indesiderati pericolosi della terapia che ne limitano o controindicano l’utilizzo. L’osservazione che la maggior parte dei trombi genera dalla LAA ha portato a considerarne la chiusura, sia chirurgicamente che per via percutanea, come alternativa; a tal proposito negli ultimi anni il dispositivo di chiusura percutanea Watchman ha mostrato la sua non inferiorità rispetto alla terapia anticoagulante nella prevenzione di eventi tromboembolici, con in più il vantaggio del minore tasso di eventi emorragici; altri nuovi dispositivi sono stati introdotti di recente o sono in via di sviluppo. La procedura di chiusura percutanea dell’auricola richiede notevoli competenze tecniche e teoriche oltre che un adeguato training sotto la supervisione di colleghi esperti; chi vuole avvicinarsi alla sua esecuzione deve avvalersi di una collaborazione con ecocardiografisti esperti, pratici con la tecnica transesofagea, per ottenere un supporto di imaging adeguato; inoltre deve essere in grado di gestire eventuali complicanze, in particolare avendo esperienza nell’esecuzione di pericardiocentesi, essendo il tamponamento cardiaco la più frequente e temibile delle complicanze. La presenza della cardiochirurgia on-site non appare requisito indispensabile pur essendo ragionevole la disponibilità di una cardiochirurgia a 60 min in caso di necessità. Attualmente la principale indicazione all’occlusione di auricola è la controindicazione, relativa od assoluta, alla terapia anticoagulante in pazienti con FA.”

L’insieme di queste indicazioni è frutto delle somma delle evidenze di studi osservazionali o registri che hanno messo a confronto l’impiego delle le protesi con quello del warfarin. “Per il futuro resta da valutare l’indicazione alla chiusura dell’auricola in associazione alle procedure di ablazione per FA84-86 e impianto di MitraClip, nonché i dati derivanti dal confronto con i NAO. Restano da studiare ampie popolazioni di pazienti ad altissimo rischio come quelli che non possono assumere alcun tipo di anticoagulante né di antiaggregante, al fine di stabilirne l’impatto sulla prevenzione delle complicanze e sulla mortalità.”

Bibliografia
Casu G, Gulizia MM, Molon G, et al. Documento di consenso ANMCO/AIAC/SICI-GISE/SIC/SICCH: Chiusura percutanea dell’auricola sinistra in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare: indicazioni, selezione del paziente, competenze e organizzazione e formazione degli operatori. G Ital Cardiol 2016; 17: 594-13.

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