Chiusura percutanea dell'auricola tra rischi e benefici

Una rassegna completa pubblicata sul Giornale Italiano di Cardiologia prende in esame pregi e limiti della chiusura percutanea dell’auricola sinistra, un’attraente strategia ancora poco praticata ma con ampi orizzonti nel panorama della profilassi tromboembolica nella fibrillazione atriale non valvolare.

Come è noto la fibrillazione atriale (FA) è associata ad un’aumentata incidenza di ictus cerebrali. Il gold standard nella prevenzione degli eventi cerebrovascolari è rappresentato dagli anticoagulanti orali. Il più importante di questa classe di farmaci è il warfarin che riduce il rischio di ictus del 64%. Tuttavia, nonostante i benefici derivanti dall’anticoagulazione, il 45% dei pazienti con FA a rischio di ictus moderato o severo non assume warfarin e la percentuale di sospensione della terapia è del 38% circa all’anno. Una prospettiva interessante per la prevenzione tromboembolica nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è l’occlusione dell’auricola sinistra che, come evidenziato dagli studi autoptici ed ecocardiografici, rappresenta la più importante sorgente di trombi nella FA (nel 91% dei casi).

La Società Europea di Cardiologia non dà un’indicazione precisa alla chiusura dell’auricola sinistra nelle linee guida sul trattamento della FA, ma suggerisce che “[…] pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante cronica potrebbero essere candidati alla chiusura dell’auricola sinistra […]”. Lo UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) suggerisce la chiusura percutanea dell’auricola sinistra per i pazienti con FA non valvolare ad elevato rischio tromboembolico (CHADS2 ≥2) non candidabili alla terapia con warfarin. Ad oggi questa procedura viene effettuata solo nei pazienti con FA non valvolare e non nei pazienti con FA valvolare nei quali solo il 57% dei trombi che causano ictus origina nell’auricola sinistra.

Nella rassegna del Giornale Italiano di Cardiologia, Paolo Danna e colleghi dell’Ospedale Luigi Sacco di Milano in collaborazione con Andrea Natale e colleghi del Texas Cardiac Arrhythmia Insitute descrivono l’occlusione percutanea dell’auricola sinistra e le caratteristiche tecniche dei dispositivi in commercio e prendono in esame i trial e le evidenze ad oggi disponibili in letteratura sull’occlusione dell’auricola sinistra, con particolare attenzione ai rischi e ai benefici connessi a questa procedura. Utilizzando i motori di ricerca PubMed, Embase e Cochrane hanno selezionato 466 lavori pubblicati dal 2000 in poi. Di questi, sulla base degli abstract, ne hanno esclusi 293 e selezionato 71 (40 fra editoriali, corrispondenze tra autori e commenti, 18 rassegne, 1 trial randomizzato, 11 prospettici e 1 retrospettivo).
I dispositivi in commercio oggetto della revisione sistematica sono PLAATO, Watchman, Amplatzer Cardiac Plug, Transcatheter Patch e LARIAT.

Questioni aperte e ipotesi

La chiusura percutanea per via endovascolare è una nuova metodica. Il primo intervento nell’uomo è stato eseguito nel 2001 in Germania con PLAATO messo a punto per la chiusura percutanea dell’auricola che rispetto alla rescissione chirurgica è meno invasiva, ha il vantaggio di essere effettuata in una sala interventistica, di ridurre i tempi di recupero post-intervento e i potenziali rischi emorragici. Come tutte le tecniche di recente introduzione, necessita di validazioni su vasta scala in termini di efficacia e sicurezza.

“Da pochi anni sono disponibili dispositivi per eseguire la chiusura di auricola per via endovascolare, un approccio decisamente meno invasivo”, scrivono gli autori della revisione sistematica. “Sono stati condotti studi su pazienti selezionati per testare l’efficacia di questi dispositivi. In uno di questi il dispositivo Watchman si è dimostrato non inferiore vs warfarin nella prevenzione del rischio di ictus. I trial condotti sugli altri occlusori di auricola non arrivano a questa conclusione, ma indicano comunque una buona riduzione del rischio di ictus rispetto ad una popolazione non trattata. Tuttavia, in tutti gli studi pubblicati l’incidenza di complicanze legate all’intervento non è trascurabile.”

“In considerazione del rischio di eventi avversi associati alla procedura di chiusura percutanea dell’auricola sinistra, questo tipo di intervento viene attualmente proposto solo a pazienti selezionati e, nella maggior parte dei casi, con controindicazione all’uso di dicumarolici. Studi su campioni più ampi sono necessari per stabilire in maniera definitiva se la chiusura percutanea dell’auricola sinistra sia una valida soluzione per ridurre il rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare”.

Gli autori aggiungono che ulteriori studi saranno necessari anche per valutare i nuovi anticoagulanti orali e stabilire se le metodiche invasive rappresenteranno una valida alternativa per la riduzione del rischio tromboembolico nei pazienti con FA rispetto a questi farmaci. “L’impatto dei nuovi anticoagulanti sui pazienti con controindicazione all’assunzione di warfarin (candidati ideali per la chiusura percutanea d’auricola) deve ancora essere valutato. Nel prossimo futuro assisteremo con tutta probabilità allo scontro tra i nuovi farmaci e le procedure invasive per la riduzione dell’ictus in FA.”

Bibliografia
Danna P, Sagone A, Proietti R, et al. Nuovi sistemi per la prevenzione del rischio cardioembolico in pazienti con fibrillazione atriale: una revisione sistematica della letteratura sulla chiusura percutanea dell’auricola sinistra. G Ital Cardiol 2012; 13: 571-82 (PDF: Kb)