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Come ridurre le terapie inappropriate con ICD

Buone nuove da MADIT-RIT: il tipo di programmazione dei defibrillatori impiantabili può prevenire le terapie inappropriate e dimezzare i casi di mortalità nei pazienti con impianto di ICD in prevenzione primaria, a un follow up di un anno e mezzo. I risultati sono stati presentati all’American Heart Association 2012 Scientific Session e pubblicati sul New England Journal of Medicine.

L’impianto di defibrillatore ICD da solo o associato a terapia di risincronizzazione cardiaca è altamente efficace nel prevenire morti per tachiaritmie ventricolari nei pazienti cardiopatici ad alto rischio. Tuttavia sono frequenti i casi di interventi inappropriati del dispositivo in risposta a tachiaritmie sopraventricolari: si stima che l’8–40% di pazienti portatori di ICD riceva shock inappropriati. Ad oggi non è ancora noto come programmare al meglio l’ICD per prevenire questi eventi indesiderati.

The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Reduce Inappropriate Therapy (MADIT-RIT), un ampio studio randomizzato multicentrico guidato da Arthur Moss della University di Rochester, ha voluto testare nei pazienti con impianto di ICD in prevenzione primaria due strategie di programmazione del defibrillatore, rispettivamente con cut-off di frequenza elevato (> 200 bpm) e delay breve (2,5 s) o con delay di intervento prolungato, variabile in relazione alla frequenza di cut-off (con un ritardo di 60 secondi, frequenza di 170-199 bpm; con un ritardo di 12 secondi, frequenza di 200-249 bpm; o con un ritardo di 2,5 secondi, frequenza.

L’ipotesi alla base dello studio, spiegano gli autori sul New England Journal of Medicine, è che riprogrammando un ICD o un dispositivo di terapia di risincronizzazione cardiaca con defibrillatore in uno di questi due modi rispetto alla programmazione convenzionale si potrebbe ridurre il numero di pazienti che ricevono shock o pacing antitachicardico inappropriati senza aumentare la mortalità e la morbilità.

Lo studio
Lo studio ha coinvolto in tutto 98 Centri in USA per la maggior parte, e in Canada, Europa, Israele e Giappone. Complessivamente sono stati arruolati 1500 pazienti con una cardiopatia ischemica o non ischemica, con indicazione al primo impianto di ICD o di terapia di risincronizzazione cardiaca con ICD, in prevenzione primaria. Sono stati esclusi i pazienti con fibrillazione atriale. Una parte dei pazienti è stata dotata di ICD con una programmazione convenzionale riguardo alla frequenza cardiaca di cut-off e al periodo di latenza, l’altra parte di pazienti è stata suddivisa in due gruppi con i due diversi algoritmi di programmazione non convenzionali sopradescritti. L’endpoint primario era rappresentato dal primo episodio di terapia inappropriata, confrontando ciascun braccio di trattamento con quello di controllo; gli endpoint secondari erano i tassi di sincope e di mortalità per qualsiasi causa.

Dal confronto degli eventi di terapie inappropriate nei tre gruppi è stato riscontrato a un follow up di 1,4 anni una riduzione significativa del rischio di qualsiasi terapia antitachicardica inappropriata.
nei due gruppi con programmazione non convenzionale: del 79% per i pazienti con “terapia ad alta frequenza” e del 76% per quelli con “terapia ritardata” (hazard ratio HR con “terapia ad alta frequenza” versus terapia tradizionale, 0,21; 95% interavallo di confidenza CI, 0,13 a 0,34; P < 0,001; HR con “terapia ritardata” versus terapia tradizionale, 0,24; 95% CI, 0,15 a 0,40; P < 0,001).

Un altro risultato rilevante di MADIT-RIT riguarda l’endpoint secondario dello studio. La programmazione ad alta frequenza versus la programmazione tradizionale ha ridotto in modo significativo del 55% il rischio di mortalità per tutte le cause (HR = 0,45, p = 0,01 ), mentre il gruppo con maggior periodo di latenza ha registrato una riduzione del 44% del rischio di mortalità ma non ha raggiunto la significatività statistica rispetto al braccio convenzionale (HR = 0,56, p=0,06 ). Riguardo agli episodi sincopali non è stata osservata alcuna differenza tra i tre gruppi.

Conclusioni
Gli autori concludono che la programmazione della terapia dell’ICD con frequenze di cut-off più alte o con delay di intervento più prolungato rispetto alla programmazione “convenzionale” riduce il numero di terapie inappropriate e, dato ancora più importante, migliora la sopravvivenza dei pazienti, durante un follow-up a medio termine. “I risultati di questo trial randomizzato aggiungono un nuovo capitolo nell’evoluzione della terapia ICD per la prevenzione primaria, con due nuove strategie di programmazione che possono ridurre terapie inappropriate potenzialmente dannose e migliorare la sopravvivenza dei pazienti con ICD.”

Riguardo la superiorità di uno dei due modi di programmazione valutati, gli autori precisano che MADIT-RIT non è stato disegnato per confrontare l’efficacia delle strategia di programmazione ad alta frequenza con quella a lunga latenza, tuttavia i dati raccolti evidenziano che questi due sistemi sono ugualmente superiori a quello tradizionale.

Bibliografia
Moss AJ, Schuger C, Beck CA, et al. Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming. N Engl Med 2012 Nov 6. [Epub ahead of print]

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