Con il quadripolare migliora la CRT

Meno complicanze e più sicurezza con l’elettrocatetere ventricolare sinistro quadripolare nella terapia di resincronizzazione. I risultati preliminari dello studio randomizzato MORE-CRT presentati al recente Congresso dell’ESC.

La terapia di resincronizzazione (CRT) si è rilevata uno dei trattamenti più efficaci per correggere la dissincronia ventricolare negli stadi più avanti dello scompenso cardiaco. Consiste in una stimolazione biventricolare attraverso pacemaker o defibrillatore cardioverter impiantabili finalizzata ad aiutare i due ventricoli a pulsare in sincronia. I benefici della CRT dipendono principalmente dalla possibilità di raggiungere un sito di stimolazione efficace nell’area di desincronizzazione nel ventricolo sinistro. Tuttavia questa procedura non è esente da complicanze né da insuccessi: nel 25-30% dei pazienti con impianto di CRT non si registrano miglioramenti dovuti alla terapia.

Uno dei problemi è l’ottimizzazione del posizionamento dell’elettrocatetere sul ventricolo sinistro. Come ha spiegato Giuseppe Boriani alla presentazione dei dati preliminare di MORE-CRT (More Options available with a quadripolar LV lead pRovidE in-clinic solutions to CRT challenges) “nel 10% dei pazienti il posizionamento del catetere in seno coronarico sinistro non è fattibile a causa di varianti anatomiche del circolo venoso coronarico, della stimolazione del nervo frenico o di stenosi del seno stesso”.

La tecnologia del pacing quadripolare è stata messa a punto per superare alcune di queste barriere e raggiungere più facilmente nel ventricolo sinistro un sito di stimolazione ottimale. Tuttavia ad oggi, prima di MORE-CRT, nessun trial randomizzato prospettico di grandi dimensioni ne aveva testato l’efficacia.

Lo studio
MORE-CRT ha arruolato complessivamente 1068 pazienti candidati all’impianto di CRT in 68 centri di 13 paesi diversi. I pazienti con una età media di 68 anni sono stati randomizzati in un rapporto 2:1 per ricevere l’elettrocatetere quadripolare (n = 720) e bipolare (n = 348). L’end point composito riguardava le complicanze intra- e postoperatorie legate al posizionamento del catetere ventricolare sinistro. A sei mesi dall’impianto il pazienti con cateteri quadripolari avevano una maggiore probabilità di essere liberi da complicanze rispetto ai pazienti del gruppo di controllo con il bipolare (85,97% versus 76,86%, P = 0,0001) con una riduzione del rischio relativo del 40.8%.

Da un’analisi separata è stato dedotto che i benefici erano imputabili principalmente alla riduzione delle complicanze intraoperatorie maggiori del 50% nel gruppo sottoposto ad impianto quadripolare (5,98% versus 13,73%, p < 0,0001, riduzione del rischio relativo del 56,4%), mentre le complicanze postoperatorie risultavano ridotte ma in modo non statisticamente significativo.

Conclusioni
Rispetto all’elettrocatetere bipolare quello quadripolare – ha commentato il professor Boriani – “fornisce più opzioni per gestire le comuni complicanze del pacing migliorando quindi l’efficacia della terapia di resincronizzazione”. Inoltre, un numero più alto di configurazioni di stimolazione può essere una buona soluzione per ottimizzare la terapia in quei pazienti non responder alla terapia.

Resta comunque da condurre una valutazione costo-efficacia assente nello studio MORE-CRT. Il costo della tecnologia quadripolare è infatti tre, quattro volte superiore a quello del bipolare: nel momento della scelta andrebbe soppesato se il maggior costo viene bilanciato dalla maggiore efficienza e sicurezza del sistema di pacing.

Nota: lo studio MORE-CRT è stato sponsorizzato dalla St. Jude Medical

Livia Costa

Bibliografia
MORE CRT – Quadripolar lead trumps bipolar option in cardiac resynchronisation. Press release, 30.08.2014 ESC 2014