CRT-D: ventricolo destro e rischio aritmico

Sulla rivista della Heart Rhythm Society una nuova sottoanalisi dello studio MADIT-CRT chiarisce il ruolo delle dimensioni del ventricolo destro nei pazienti sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca nella stratificazione del rischio aritmico.

Diverse evidenze concorrono nel dimostrare che la terapia di resincronizzazione cardiaca, oltre a ridurre la morbilità e mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca, protegga dall’insorgenza di tachiaritmie ventricolari. La spiegazione di questo effetto protettivo secondario è stata ricercata nel rimodellamento inverso del ventricolo sinistro indotto dalla terapia di resincronizzazione. Tuttavia resta da esplorare il ruolo del ventricolo destro in questo processo.

A partire dall’osservazione che il grado di disfunzione del ventricolo destro rappresenta un predittore indipendente dello sviluppo di aritmie maligne è ipotizzabile che anche  un rimodellamento inverso del ventricolo destro indotto dalla terapia di resincronizzazione riduca il rischio aritmico. La dimostrazione di questa tesi viene dallo studio pubblicato su Heart Rhythm che per la prima volta ha valutato la relazione tra le dimensioni del ventricolo destro e gli effetti della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D) sul rischio di aritmie ventricolari maligne.

Nella fattispecie lo studio ha esaminato tre specifiche associazioni nei pazienti arruolati nello storico MADIT-CRT:

• l’associazione tra le dimensioni del ventricolo destro al baseline e il rischio di successive tachiaritmie ventricolari,
• l’associazione tra le dimensioni del ventricolo destro e gli effetti antiaritmici della CRT-D,
• l’associazione tra il rimodellamento inverso dopo CRT-D sul ventricolo destro e il rischio di successive tachiaritmie ventricolari.

Lo studio
A partire dai dati di 1495 pazienti di MADIT-CRT – trattati con solo defibrillatore-cardioverter impiantabile (ICD) o con CRT-D – è stato calcolato il rischio di fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare (VT/VF) rapida (> 180 bpm) o di morte in relazione alle dimensioni del ventricolo destro al baseline e al follow up. La dimensione del ventricolo destro è stata definita come area telediastolica del ventricolo destro (RVEDA) aggiustata per l’area di superficie corporea (BSA).

Da una prima analisi è emerso che i pazienti trattati con il solo ICD con un ventricolo più ampio (quartili 2-4) al baseline hanno un rischio significativamente più alto di tachiaritmie ventricolari di nuova insorgenza rispetto ai pazienti con un ventricolo destro più piccolo (primo quartile). L’analisi multivariata tra i due gruppi di trattamento ha evidenziato che, rispetto alla terapia con solo ICD, la CRT-D era indipendentemente associata ad una riduzione del 27% (p = 0,003) del rischio di VT/VF o di morte nei pazienti con un ventricolo destro di dimensioni maggiori (> primo quartile RVEDA > 13 mm²/m²) . Mentre non ha rilevato nessuna differenza significativa di rischio tra i due bracci dello studio nei pazienti con ventricolo destro più piccolo (hazard ratio = 1,00, p = 0,99).

Per quanto riguarda la valutazione dell’effetto del rimodellamento del ventricolo destro indotto dalla CRT-D sul rischio aritmico è stato calcolato che, ad un anno di follow up, i pazienti con CRT-D presentavano una riduzione della RVEDA significativamente maggiore rispetto ai pazienti con solo ICD (p < 0,001). Questa riduzione si associava a un rischio più basso di VT/VF o di morte ( > riduzione del primo quartile in RVEDA con CRT-D vs ICD-only: hazard ratio = 0,55, P < 0,001) indipendente da cambiamenti nelle dimensioni del ventricolo sinistro.

Conclusioni
I risultati di questa sottoanalisi di MADIT-CRT evidenziano che il ventricolo destro potrebbe avere un ruolo importante nel determinare gli effetti protettivi antiaritmici della CRT, indipendente dall’effetto del device sul ventricolo sinistro.

“Questi risultati – considerano gli Autori – dimostrano che la maggiore dimensione del ventricolo destro presenta un aumentato rischio di aritmie ventricolari o di morte, in particolare nei pazienti con malattia ischemica. La CRT-D può ridurre il rischio nei pazienti con ventricolo destro di maggiori dimensioni mentre non ha nessun effetto sui pazienti con ventricolo destro più piccolo. Inoltre, i pazienti con rimodellamento del ventricolo destro dopo terapia CRT-D avranno un rischio significativamente ridotto di aritmia ventricolare o mortalità.”

Considerato il valore prognostico delle dimensioni del ventricolo destro dimostrato in questo studio, quantificare questa camera potrebbe essere utile per la stratificazione del rischio di pazienti che beneficeranno della terapia CRT-D.

Bibliografia
Doyle CL, Huang DT, Moss AJ, et al. Response of right ventricular size to treatment with cardiac resynchronization therapy and the risk of ventricular tachyarrhythmias in MADIT-CRT.  Heart Rhythm 2013; 10: 1471-7.