CRT: la posizione degli elettrocateteri fa la differenza

Un complesso QRS da stimolazione antero-apicale del ventricolo sinistro e il posizionamento dell’elettrocatetere in sede apicale o parasettale del ventricolo sinistro si associano a un prognosi sfavorevole della terapia di resincronizzazione cardiaca. Lo conclude una ricerca polacca pubblicata su Europace.

La terapia di resincronizzazione cardiaca (cardiac resynchronization therapy, CRT) garantisce risultati favorevoli in termini di aumento del tasso di sopravvivenza, del miglioramento della qualità della vita, del contenimento delle ospedalizzazioni che a sua volta si traduce in una riduzione dei costi sanitari. Tuttavia alla riuscita della terapia concorrono diversi fattori, alcuni dei quali operatore-dipendenti e quindi correggibili. A questo proposito Marek Jastrzebski e colleghi dell’Università di Cracovia hanno voluto indagare il valore prognostico di fattori che dipendono dall’impianto del device: la localizzazione dell’elettrocatetere e la morfologia del complesso QRS indotta dalla stimolazione ventricolare.

“Lo scopo del nostro studio – spiegano su Europace – è stato indagare l’effetto delle caratteristiche pre-impianto e correlate all’impianto sulla mortalità e morbilità a lungo termine in una coorte di pazienti trattati con CRT in un singolo centro.” In particolare, l’analisi si è focalizzata sulla valutazione dell’effetto di fattori potenzialmente modificabili quali la localizzazione dell’elettrocatetere sul ventricolo sinistro e nelventricolo destro e la morfologia del QRS da pacing del ventricolo sinistro.

Lo studio

In tutto, sono stati analizzati retrospettivamente i dati di 362 pazienti consecutivi che da gennaio 2006 al 2012 erano stati sottoposti a un impianto standard di device per la terapia di resincronizzazione. L’endpoint primario dello studio era rappresentato dalla mortalità e ospedalizzazione per tutte le cause, e l’endopoint secondario dalla mortalità e ospedalizzazione per cause cardiovascolari. Nell’arco di un follow up di 24,7 + 16,9 mesi sono stati registrati complessivamente 79 decessi (62 per cause cardiovascolari) e 99 ospedalizzazioni (72 per cause cardiovascolari). Le percentuali di mortalità per tutte le cause a 1 e 2 anni sono state rispettivamente dell’8,5% e del 18%.

Analisi statistiche con modelli di Cox delle caratteristiche cliniche pre e post-impianto dei pazienti hanno evidenziato che la localizzazione dell’elettrocatetere nel ventricolo destro non influiva sugli eventi avversi post-impianto. Mentre le caratteristiche dell’elettrocardiogramma e la posizione del catetere sinistro in fluoroscopia risultavano dei forti predittori di mortalità/morbilità, come lo erano la classe funzionale NYHA, l’eziologia della cardiopatia , l’iponatriemia e la presenzadi fibrillazione atriale cronica prima dell’impianto. In particolare, la localizzazione dell’elettrocatetere in sede apicale/parasettale del ventricolo sinistro presentava un aumentato rischio di morte e ospedalizzazione per cause cardiovascolari con un hazard ratio di 2,11 ad un’analisi univariata (limite di confidenza del 95%, p=0,003) e di 1,89 ad un’analisi multivariata (limite di confidenza del 95%, p = 0,013). In modo simile, anche la morfologia del complesso QRS da stimolazione antero-apicale del ventricolo sinistro si associava a un rischio aumentato di morte e di ospedalizzazioni per tutte le cause (HR = 1,79 ad un’analisi univariata, limite di confidenza del 95%, p = 0,006; HR = 1,74 ad un’analisi multivariata, limite di confidenza del 95%, p = 0,012).

L’analisi della sopravvivenza con le curve di Kaplan-Meier ha evidenziato una prognosi migliore per quei pazienti con un elettrocardiogramma pre impianto che mostrava una morfologia QRS tipica del blocco di branca sinistra (p=0,0013) e una prognosi peggiore per quei pazienti con un posizionamento apicale/parasettale dell’elettrocatetere nel ventricolo sinistro (p = 0,0018). Inoltre, un complesso QRS negativo negli elettrodi V1 o V2 (pattern antero-apicale) durante il pacing del solo ventricolo sinistro si associava a una prognosi peggiore dopo impianto del device (p = 0,005).

Le conclusioni

Le analisi evidenziano quindi che nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato la localizzazione dell’elettrocatetere nella regione apicale e/o parasettale  del ventricolo sinistro si traduce in un maggior rischio di mortalità e di ospedalizzazione. Questo rischio può essere predetto non soltanto con una visualizzazione fluoroscopica della posizione del catetere, ma anche con un semplice studio elettrocardiografico della morfologia del complesso QRS durante pacing dal ventricolo sinistro.

Gli autori sintetizzano in tre punti cosa aggiunge di nuovo questo studio retroprospettico sul valore prognostico a lungo termine della localizzazione dell’elettrocatetere e lo studio elettrocardiografico della morfologia del QRS nella CRT.

1. La morfologia del complesso QRS durantestimolazione del solo ventricolo sinistro individuabile con un semplice ECG rappresenta un parametro importante poiché riflette sia la direzione e il pattern di depolarizzazione del ventricolo sinistro, sia la posizione dell’elettrocatetere nel ventricolo sinistro. Tuttavia il suo valore prognostico nella CRT non era mai stato indagato prima di questo studio che evidenzia una prognosi sfavorevole in termini di mortalità e morbilità associata alla morfologia del complesso QRS osservabile con il posizionamento antero-apicale dell’elettrocatetere. Un’indagine elettocardiografica, più semplice da condurre rispetto quella fluoroscopica, può rivelarsi utile per predire un outcome sfavorevole a lungo termine e per ottimizzare la CRT.

2. Due importanti studi (MADIT-RT e REVERSE) avevano già dimostrato una prognosi peggiore con il posizionamento dell’elettrocatetere in sede apicale del ventricolo sinistro nei pazienti con scompenso cardiaco moderato (classe NYHA I-II). Questo studio aggiunge che la prognosi peggiore appare anche nei pazienti in classe funzionale più elevata (classe NYHA III-IV).

3. Infine, questo studio è il primo ad aver preso in esame, in un’ampia coorte di pazienti e per un lungo follow-up, il posizionamento dell’elettrocaterere nel ventricolo destro (sia in sede apicale sia in sede non apicale) dimostrando che, a differenza del posizionamento nel ventricolo sinistro, non influisce sulla mortalità e morbilità a lungo termine della CRT in pazienti scompensati.

Bibliografia

Jastrzebski M, Wilinski J, Fijorek M, et al. Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impact of lead position, paced left ventricular QRS morphology and other characteristics on long-term outcome. Europace 2013; 15: 258-265.