È l’operatore che fa la differenza

A parità di qualificazione del Centro il tasso di complicanze operatorie dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è collegato in parte all’esperienza del singolo operatore. Sulla rivista Europace i risultati di un’indagine in tre Centri ad alto volume giapponesi.

Nonostante siano stati fatti dei progressi in termini di sicurezza ed efficacia, l’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è una procedura complessa e non priva di rischi. Delle complicanze possibili sono la perforazione cardiaca o il tamponamento, l’ictus o l’attacco ischemico transitorio, alle quali si aggiungono complicanze vascolari, emorragie o tromboembolismo, la puntura arteriosa accidentale e, anche se non comune, la morte durante o come conseguenza della procedura.

Diversi sono i fattori predisponenti, in parte sono dipendenti dal paziente. Tuttavia è indubbio che l’ablazione transcatetere sia una procedura che richiede una certa competenza nonché esperienza. Una survey mondiale ha evidenziato che i Centri ad alto volume rispetto a quelli basso volume registrano una più alta frequenza di successo dell’ablazione atriale (1). Un’altra indagine statunitense condotta mediante il Nationwide Inpatient Sample su un campione di quasi 94 mila ablazioni di fibrillazione atriale aveva stimato un tasso complessivo di complicanze del 6,29%, con una significativa associazione tra operatore e volume di procedure dell’ospedale e gli esiti avversi (2).  Ma se a fare la differenza all’interno di uno stesso Centro qualificato sia in realtà l’esperienza dell’operatore sanitario, vale a dire dalla sua esperienza nel campo, è stato indagato in uno studio giapponese recentemente pubblicato sulla rivista Europace (3).

Lo studio

Il quesito che si sono posti Akinori Sairaku e colleghi è se all’interno di uno stesso Centro altamente qualificato è riscontrabile o meno una omogeneità negli outcome delle procedure ablative eseguite da operatori diversi. Per verificarlo hanno preso in esame le cartelle cliniche di 471 pazienti con fibrillazione atriale parossistica, sottoposti al primo intervento di isolamento delle vene polmonari in tre diversi Centri cardiologici dove annualmente si eseguono almeno un centinaio di ablazioni. I 10 colleghi, che avevano eseguito la procedura come primo operatore, sono stati classificati secondo i parametri indicati dalle linee-guida in operatori con un alto numero di procedure ( > 50 procedure/anno) e con un basso numero di procedure (< 50 procedure/anno).  Durante il periodo di reclutamente, gli operatori con un alto volume avevano eseguito in media il doppio di procedure rispetto i colleghi con un basso volume.

Sairaku e colleghi riportano sulla rivista Europace di avere messo a confronto gli outcome a un anno dalla procedura ablativa dei 216 e 255 pazienti trattati rispettivamente da un operatore con un alto volume di procedure e da un operatore con un basso volume di procedure. Complessivamente l’isolamento completo delle quattro vene polmonari era stato raggiunto nel 99,1% dei casi esaminati. L’analisi ha evidenziato un tasso di assenza di recidive più alto nel gruppo di pazienti di operatori con alto volume (165/216 [76.4%] vs. 160/255 [62.8%]; P = 0.001). L’esperienza dell’operatore è risultato essere il solo predittore indipendente di libertà da fibrillazione atriale (hazard ratio 1.73, 95% confidence interval 1.23–2.48; P = 0.002).

Inoltre, i pazienti con operatori ad alto volume avevano una più bassa probabilità di complicanze maggiori, essenzialmente complicanze emorragiche (1,4% vs. 7,8%; P = 0,001), e tempi procedurali inferiori rispetto agli altri pazienti (139.9 ± 25.3 vs. 149.3 ± 27.1 min; P = 0.03).

Conclusioni

In sintesi, i risultati giapponesi evidenziano che nei Centri ad alto volume gli operatori con più esperienza sono più rapidi nell’esecuzione della procedura rispetto ai colleghi che eseguono meno ablazioni e si associano a un esito migliore in termini di assenza di recidive e a un minore tasso di complicanze maggiori. L’esperienza di un operatore sanitario misurata con il numero di procedure eseguite ogni anno sembra quindi essere un determinante del successo della procedura ablativa nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica anche nei Centri di alto volume.

Non è così immediato identificare la causa diretta delle differenze riscontrate negli outcome tra le ablazioni eseguite da operatori con più o meno esperienza. Gli autori commentano su Europace che sono già noti più fattori che predispongono alle recidive post ablazione. Alcuni sono legati alle caratteristiche cliniche del paziente, come ad esempio allargamento dell’atrio sinistro, obesità e ipertensione. Altri sono fattori dipendenti dagli operatori che però non sono oggetto di discussione.

Bibliografia

1. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100–5.
2. Deshmukh A, Patel NJ, Pant S, et al. In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States between 2000 and 2010. analysis of 93 801 procedures. Circulation 2013; 128: 2104-2112.
3. Sairaku A, Yoshida Y, Nakano Y, et al. Who is the operator, that is the question: a multicentre study of catheter ablation of atrial fibrillation. Europace First published online: 2 February 2016