Efficacia e sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale

Un’interessante metanalisi pubblicata su Circulation mette a confronto efficacia e sicurezza dei nuovi agenti anticoagulanti e degli gli antagonisti della vitamina K nei pazienti con fibrillazione atriale.

Le revisioni sistematiche sono tra i documenti più utili per l’attività clinica quotidiana in virtù della capacità di offrire dati sintetici derivati dagli studi – soprattutto di tipo sperimentale – di migliore qualità metodologica. Sintesi che diventa ancora più incisiva quando è accompagnata da una metanalisi, “riassunto” quantitativo dei risultati di diverse ricerche omogenee per obiettivi e metodo di conduzione.

È questo il caso del lavoro di Dentali et al pubblicato dalla rivista Circulation, la cui finalità è stata valutare efficacia e sicurezza dei nuovi agenti anticoagulanti orali (NOACs – inibitori diretti della trombina e inibitori del fattore Xa) a confronto con gli antagonisti della vitamina K (VKAs) nei pazienti con fibrillazione atriale (FA).

Nella popolazione di riferimento, questi ultimi risultano altamente efficaci nella prevenzione dell’ictus – soprattutto di origine ischemica – (64% di riduzione del rischio vs placebo e 37% vs terapia antipiastrinica); ma a questi incoraggianti evidenze di efficacia fa riscontro una relativa imprevedibilità di attività e, soprattutto, una scarsa maneggevolezza per le numerose interazioni con farmaci e alimenti che rendono obbligatorio il costante monitoraggio dei valori di laboratorio. Lo sviluppo di nuovi farmaci potenzialmente alternativi è stato salutato con favore proprio per il promettente loro profilo di sicurezza oltre che di efficacia.

Lo studio
Lo studio del gruppo di ricercatori delle università di Varese, Birmingham e McMaster (Ontario, CA) ha seguito una metodologia particolarmente rigorosa. Utilizzando i due principali database bibliografici medico-scientifici (Medline e Embase), opportunamente integrati da un’analisi citazionale manuale e dalla consultazione degli abstract books dei principali congressi internazionali in ambito cardiovascolare ed ematologico, sono stati identificati 1.454 studi di fase 2 e di fase 3 potenzialmente rilevanti tra tutti i lavori che hanno confrontato il rischio di eventi tromboembolici e/o sanguinamenti maggiori nei pazienti trattati con NOACs e VKAs. È importante sottolineare come lo studio non abbia trascurato di consultare il database ClinicalTrials.gov per sincerarsi dell’esistenza di eventuali ricerche registrate all’avvio ma successivamente non pubblicate (o, possibilmente, in corso di pubblicazione).

Nel corso dell’esame dei lavori reperiti è stato utilizzato il “gold standard” dei criteri di analisi e classificazione (le indicazioni del PRISMA Statement) nonché strumenti di analisi di riconosciuta praticità ed efficienza, come la scala di Alexander Jadad. Al termine del lavoro di revisione bibliografica e documentale sono stati giudicati eleggibili ai fini dello studio 12 trial clinici randomizzati, di cui 3 non pubblicati. È interessante notare come 317 studi siano stati esclusi in quanto “duplicate publications”.

L’analisi ha infine riguardato un insieme di oltre 50.000, pazienti evidenziando in quelli trattati con NOACs rispetto a warfarin una riduzione relativa del rischio dell’11% (statisticamente significativa) della mortalità, sia totale, che cardiovascolare. Tradotto in termini di Number Needed to Treat (NNT), occorre trattare 244 pazienti per prevenire una morte per qualsiasi causa e 500 per prevenire un decesso di origine cardiovascolare.

Conclusioni
Gli autori della metanalisi ritengono che i risultati della revisione possano diradare i dubbi ancora esistenti circa il profilo di costi-benefici dei NOACs vs i VKAs; dubbi che permanevano analizzando i dati derivanti da singoli studi di piccole dimensioni.

Ancora più importante, a giudizio degli Autori, è che – in virtù della maggiore maneggevolezza – l’utilizzo dei NOACs può offrire la possibilità di ampliare l’adozione di strategie di prevenzione nei pazienti con FA(ricordiamo come solo il 70% dei malati a rischio elevato sia sottoposto a farmaco-profilassi). Sebbene siano stati inclusi nella categoria dei NOACs farmaci con diverso meccanismo di azione (dal dabigatran etexilato agli inibitori diretti del fattore Xa – rivaroxaban, apixaban, edoxaban), i risultati della metanalisi non evidenziano la presenza di eterogeneità, così che i dati possono essere considerati comuni ai farmaci di tutta la macro-classe. La revisione sistematica non sembra confermare un aumentato rischio di eventi coronarici acuti nei pazienti trattati con NOACs vs pazienti trattati con VKAs (l’aumento del rischio è del 1,29% in entrambi i gruppi).

Gli Autori concludono auspicando la disponibilità di nuovi risultati da studi post-marketing che confermino la superiore efficacia dei NOACs vs i VKAs nella prevenzione della mortalità e della morbilità cerebrovascolare nei pazienti con fibrillazione atriale.

Bibliografia
Dentali F, Riva N, Crowther M, Turpie AGG, Lip GYH, Ageno W. Efficacy and Safety of the Novel Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. Circulation Published online before print October 15, 2012,doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410