Pazienti con FA e i nuovi score

Dallo Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study le conferme dell’efficacia dei punteggi CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED raccomandati dalle linee-guida europee per una più accurata stratificazione del rischio tromboembolico  dei pazienti con fibrillazione atriale.

Un’adeguata stratificazione del rischio tromboembolico ed emorragico nel paziente con fibrillazione atriale (FA) è essenziale per identificare i pazienti che necessitano di terapia anticoagulante orale per la profilassi dell’ictus e per mantenere il rischio di sanguinamento accettabilmente basso.

Negli anni sono stati proposti diversi sistemi a punteggio (scoring) per la stratificazione dei pazienti con FA in basso, medio e alto rischio tromboembolico. Tuttavia questa stratificazione è spesso artificiosa. Le stesse le linee guida dell’ESC per il trattamento della FA aggiornate nel 2010 sottolineano i limiti di una categorizzazione in “basso”, “moderato” e “alto” rischio embolico e raccomandano di prendere in considerazione un continuum di rischio nella valutazione del paziente. Per migliorare la capacità di identificare i pazienti che sono veramente a basso rischio, e come tali non necessitano di una terapia anticoagulante orale, al posto del tradizionale CHADS₂ le linee-guida hanno introdotto un nuovo score il CHA₂DS₂-VASc. Con il punteggio CHADS₂ il rischio di ictus viene calcolato in base a dati su insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età maggiore o uguale a 75 anni, diabete mellito, ictus precedente; mentre con il punteggio CHA₂DS₂-VASc vengono incorporati nel calcolo ulteriori fattori che influenzano il rischio di ictus (età tra 65 e 74 anni, sesso femminile, malattia vascolare).

D’altra parte, la selezione ottimale dei pazienti con FA per la terapia anticoagulante non dipende solo dalla valutazione del loro rischio di ictus, ma anche del rischio di sviluppare complicanze emorragiche. A questo riguardo le linee guida dell’ESC raccomandano la valutazione del rischio di sanguinamento con lo scoring HAS-BLED che ha il vantaggio di essere più semplice rispetto ai sistemi di calcolo precedentemente pubblicati, quali l’HEMORR₂HAGES. Questo nuovo score è raccomandato anche dalle più recenti linee guida sulla fibrillazione atriale della Canadian Cardiovascular Society.

Obiettivo dello Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study, pubblicato recentemente sull’European Heart Journal, è stato analizzare i fattori di rischio per l’ictus e il sanguinamento nei pazienti con FA e valutare l’applicazione di due sistemi di scoring (CHA₂DS₂-VASc e HAS-BLED) per la stratificazione del rischio in una ampia popolazione di pazienti con diagnosi di FA.

Lo studio

Lo Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study ha utilizzato come end-point per il tromboembolismo l’ictus ischemico ed un endpoint composito che includeva l’ictus ischemico, ictus non meglio precisato, TIA o embolia sistemica. Per il sanguinamento, l’endpoint primario era costituito dall’emorragia intracranica, ma sono stati inclusi anche tutti i sanguinamenti intracranici, gastrici e la diagnosi di anemia secondaria a sanguinamento. E’ stata considerata una coorte nazionale di 182.678 pazienti a cui era stata fatta una diagnosi di FA in un ospedale svedese nell’arco di 3 anni e mezzo. I pazienti inclusi nella coorte erano stati seguiti clinicamente per un anno e mezzo dopo la diagnosi. Attraverso il National Prescribed Drug Registry sono stati individuati tutti i pazienti tra quelli arruolati che avevano fatto uso di anticoagulanti in un qualsiasi momento del follow-up: 90.490 pazienti non avevano mai assunto anticoagulanti e 68.307 erano stati trattati con warfarin.

Nei 90.490 paziente senza terapia anticoagulante, si è evidenziato un chiaro incremento del rischio di ictus ischemico non solo nella fascia di età superiore o uguale a 75 anni, ma anche per quella compresa tra i 65 e 74 anni. L’analisi multivariata ha evidenziato associazioni significative tra i “nuovi” fattori di rischio del CHA₂DS₂-VASc e gli eventi tromboembolici: l’arteriopatia periferica, malattia vascolare in generale, un precedente infarto miocardico ed il sesso femminile. Precedenti eventi embolici, ipertensione, diabete, insufficienza renale ed anche emorragia intracranica sono stati altri predittori indipendenti di tromboembolia per l’endpoint tromboembolico composito. Scompenso cardiaco, malattia della tiroide (ipertiroidismo), obesità e malattia polmonare cronica non erano fattori indipendenti di rischio di ictus. Poiché include un numero maggiore di fattori di rischio, CHA₂DS₂-VASc è migliore rispetto al CHADS₂ nell’identificare i pazienti che sono realmente a basso rischio: la percentuale di endpoint composito per tromboembolismo nei soggetti con CHADS₂ di 1 è di 4.9%, mentre nei soggetti con CHA₂DS₂-VASc di 1 è di solo 0.9%.

Per quanto riguarda la stratificazione del rischio di sanguinamento, all’analisi multivariata sono risultati predittori significativi di emorragia intracranica e sanguinamento maggiore i seguenti fattori di rischio: età, precedente ictus ischemico o tromboembolia, eventi emorragici importanti precedenti e ipertensione. Insufficienza cardiaca, diabete, insufficienza renale, epatopatie, anemia o difetti delle piastrine/coagulazione, abuso di alcool e il cancro sono stati altri predittori significativi per sanguinamento maggiore, ma non per emorragia intracranica. Il rischio di sanguinamento aumentava all’aumentare del punteggio di HAS-BLED e di HEMORR₂HAGES e non differiva sostanzialmente per i diversi gruppi di trattamento (nessuna terapia, aspirina, anticoagulante orale, anticoagulante orale + aspirina), variando da un minimo di 1.9 a 2.7 eventi per 100 anni a rischio. La capacità di predire emorragia intracranica e sanguinamento maggiore era simile per entrambi gli score di rischio emorragico (HEMORR₂HAGES, HAS-BLED).

Le conclusioni

Con i dati di 182678 pazienti, lo Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study rappresenta la più ampia coorte sulla base di una singola nazione di dati del “mondo reale” raccolti in modo prospettico su pazienti con FA ed eventi tromboembolici o emorragici. Dal confronto di diversi scoring per la stratificazione dei pazienti, il nuovo score CHADS₂-VASc si è dimostrato marginalmente migliore del CHADS_2, in quanto include nel calcolo più fattori di rischio. Inoltre lo score CHA₂DS₂-VASc è migliore nell’identificazione dei pazienti realmente a basso rischio di eventi trombo embolici.

Confrontando lo score HEMORR₂HAGES e l’HAS-BLED per l’evento emorragia intracranica e sanguinamento maggiore, viene confermato che i due score sono simili nella capacità di predire il rischio di sanguinamento nei pazienti in terapia anticoagulante, con la differenza che l’HAS-BLED è più semplice da ricordare e pertanto da applicare nella pratica clinica.

In sintesi, lo Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study aggiunge nuove evidenze a supporto dello score CHA₂DS₂-VASc e dello score HAS-BLED raccomandati dalle linee guida europee per una corretta stima rispettivamente del rischio di evento ischemico cerebrale e di sanguinamento. Questi due score si confermano come due strumenti validi nella pratica clinica per poter definire appropriatamente la necessità di profilassi tromboembolica ed il rischio di complicanze emorragiche.

Bibliografia

Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012 doi: 10.1093/eurheartj/ehr488