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FA: le linee guida ESC versus la pratica reale

Dal congresso dell’ESC alla rivista EUROPACE, i primi esiti del registro PREFER in AF che fotografa come viene gestita la fibrillazione atriale rispetto alle linee guida della Società Europea di Cardiologia. Buoni i risultati ma servono nuovi passi in avanti per raggiungere la gestione ottimale dei pazienti con fibrillazione atriale.

PREFER in AF (The PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation) è un Registro osservazionale multi-centrico e multi-prospettico che ha confrontato i dati di “vita reale” di oltre settemila pazienti con fibrillazione atriale (FA). Il Registro ha coinvolto 461 centri dislocati in sette paesi europei: Austria, Francia, Germania, Italia, Spagna, Svizzera e Regno Unito. Dopo essere stati presentati in anteprima al 17° congresso dell’European Hearth Rhythm Association, i risultati sono stati pubblicati sulla rivista EUROPACE.

Lo studio
Da gennaio 2012 a gennaio 2013 ha raccolto i dati clinici di 7.243 pazienti con fibrillazione atriale, per il 60,1% maschi, con un’età media di 71,5 + 11 anni e score CHA2DS2-VASc di 3,4 + 1,8 (media + deviazione standard). Al momento dell’arruolamento il 38,8% dei pazienti aveva una diagnosi di FA parmanente, 30% di FA parossistica, 24,0% di FA persistente e il 7,2% di FA a lunga persistenza. Questa distribuzione dei diversi tipi di FA è paragonabile a quella riportata in altri Registri. Inoltre, conferma che la FA persistente rappresenta uno stato morboso transitorio e che, nella maggior parte dei pazienti, fattori quali una malattia cardiaca preesistente e l’età avanzata contribuiscano alla progressione della malattia allo stadio permanente.
I dati clinici dei pazienti arruolati evidenziano una migliore aderenza alle linee-guida sulla terapia anticoagulante orale rispetto al passato. Nel 2005-2008 solo il 70% dei pazienti eleggibili ricevevano la terapia anticoagulante. Mentre nella popolazione di PREFER in AF del 2012 la percentuale è salita all’85%: 4.799 pazienti (66,3%) erano trattati con un antagonista della vitamina K come monoterapia, 720 pazienti (9,9%) con una combinazione antagonista della vitamina K più antipiastrinico, 442 pazienti (6,1%) con un nuovo farmaco anticoagulante orale (dabigatran, rivaroxaban o apixaban). I soli antipiastrinici erano stati dati a 808 pazienti (11,2%), nessuna terapia antitrombotica a 474 pazienti (6,5%).

Per quanto riguarda le strategie del controllo del ritmo e della frequenza, dei 7034 pazienti valutabili il 78,6% era adeguatamente sotto-controllo come frequenza cardiaca (frequenza cardiaca media 60-100 bpm). Sono stati sottoposti a cardioversione elettrica il 18,1% dei soggetti, a cardioversione farmacologica il 19,5 % e alla procedura di ablazione transcatetere il 5%. I farmaci antiaritmici utilizzati per la cardioversione erano: amiodarone nel 24,1% dei casi, flecainide o propafenone nel 13,5%, sotalolo nel 5,5% e dronedarone nel 4,0%.

Dall’analisi dei dati di PREFER in AF si riscontra che la terapia per il controllo del ritmo è stata adottata principalmente dei pazienti sintomatici in linea con le raccomandazioni dell’ESC, ma più della metà dei pazienti altamente sintomatici non hanno ricevuto questa terapia. La strategia dell’ablazione è stata adottata più spesso nei pazienti con FA parossistica. Infine, come raccomandato dalle linee guida i bloccanti del canale del sodio sono usati principalmente nei pazienti senza cardiopatie strutturali.

Conclusioni
Nel tirare le somme, gli autori sottolineano che complessivamente la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale nel 2012 si è adattata alle recenti raccomandazioni delle linee guida. L’utilizzo della terapia anticoagulante (con gli antagonisti della vitamina k nella maggioranza dei casi e i nuovi anticoagulanti orali nella minoranza dei casi) ha raggiunto oltre l’80% dei pazienti eleggibili, compresi i pazienti a rischio di sanguinamento. Ma, nonostante questo quadro generale positivo, la terapia anticoagulante orale non può essere ancora ritenuta ottimale perché non viene trattata tutta la popolazione che, secondo le linee guida europee, potrebbe trarre un beneficio netto dalla terapia anticoagulante. Rimane alta la terapia inappropriata con anticoagulanti orale nei pazienti senza fattori di rischio di ictus.
Relativamente ai nuovi anticoagulanti orali PREFER in AF registra un uso ancora limitato dei nuovi anticoagulanti orali che potrebbe essere giustificato dal fatto che questi farmaci sono stati approvati da poco per la prevenzione di eventi tromboembolici da fibrillazione atriale non valvolare. Una seconda visita a 12 mesi di PREFER in AF potrà verificare come cambierà lo standard della terapia anticoagulanti con la diffusione di questi farmaci di nuova generazione.

Un quadro completo della gestione della FA che metterà a confronto le differenze regionali in altri paesi europei si potrà avere grazie ad altri progetti e registri attivati in Europa. In primis il registro del progetto EORP AF.

PREFER AF è stato sponsorizzato dalla Daiichi Sankyo Europe.

Bibliografia
Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events—European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014; 16: 6-14.

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