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FA post-cardiochirurgia: rate control vs rhythm control

Il rischio di sviluppare fibrillazione atriale nel periodo post-operatorio cardiochirurgico si aggira intorno al 20-50%. Non esistono evidenze certe riguardo alla strategia da preferire (controllo della frequenza versus controllo del ritmo cardiaco) per migliorare gli outcome a breve e lungo termine di tali pazienti. Uno studio recente, presentato all’ACC 2016 e pubblicato sul New England Journal of Medicine prova a far luce sui reali benefici e le possibili complicanze legati a questi due approcci terapeutici.

La fibrillazione atriale post-operatoria è un’evenienza comune, che può interessare dal 20 al 50% dei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico (1-2). Tale evenienza è associata a peggiori outcome clinici a breve e lungo termine, determinando un aumento del rischio di morte, ospedalizzazioni e complicanze quali ictus, scompenso cardiaco ed infezioni. Dal punto di vista economico, l’insorgenza di fibrillazione atriale nel periodo post-operatorio cardiochirurgico può prolungare i tempi di degenza, riflettendosi sui costi di gestione del paziente. Le attuali linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society (3) suggeriscono il controllo della frequenza cardiaca mediante farmaci beta-bloccanti come strategia di prima scelta nei pazienti con emodinamica stabile che sviluppano fibrillazione atriale nel periodo post-operatorio. Tale approccio si basa sui risultati di studi clinici sulla prevenzione della fibrillazione atriale dopo cardiochirurgia e su elaborazioni dello studio Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), che ha randomizzato pazienti non-cardiochirurgici con fibrillazione atriale al controllo della frequenza o del ritmo cardiaco.

Un trial clinico randomizzato, condotto dal Cardiothoracic Surgical Trials Network e portato al 65esimo Congresso dell’American College of Cardiology,  ha valutato l’efficacia e la sicurezza delle due strategie di controllo della frequenza o del ritmo cardiaco in pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza dopo cardiochirurgia (4).

Lo studio
Condotto il 23 centri negli Stati Uniti d’America e in Canada, lo studio ha arruolato 2109 pazienti con indicazione ad intervento cardiochirurgico ed anamnesi negativa per fibrillazione atriale. Nel periodo post-operatorio, 695 pazienti hanno sviluppato fibrillazione atriale (33%) e 523 sono stati randomizzati a ricevere una strategia di intervento basata sul controllo della frequenza o del ritmo cardiaco. In media, la fibrillazione atriale è insorta a 2.4 giorni dall’intervento cardiochirurgico. L’end point primario dello studio è stato il numero totale di giorni di degenza ospedaliera nei 60 giorni successivi alla randomizzazione. La durata media della degenza ospedaliera è stata simile nei due gruppi (5.1 e 5.0 giorni, rispettivamente, p=0.76). Tasso di mortalità ed incidenza di eventi avversi non sono risultati differenti (p=0.61). Nei primi 30 giorni dalla dimissione, il 93.8% dei pazienti sottoposti a controllo della frequenza ed il 97.9% dei pazienti sottoposti a controllo del ritmo hanno mantenuto il ritmo sinusale (p=0.02); tali percentuali si sono ridotte rispettivamente all’84.2% e all’86.9% a 60 giorni dalla dimissione (p=0.41). Nel 25% dei pazienti di entrambi i gruppi è stato necessario cambiare strategia terapeutica per inefficacia dei farmaci (nel gruppo sottoposto a controllo della frequenza) o per l’insorgenza di effetti collaterali (nel gruppo sottoposto a controllo del ritmo).

Conclusioni
La fibrillazione atriale è una complicanza comune nel periodo post-operatorio cardiochirurgico. Nessuna delle due strategie di controllo della frequenza o del ritmo cardiaco sembra offrire dei vantaggi sull’altra per quanto riguarda la sopravvivenza, il rischio di complicanze, la durata media della degenza ospedaliera e la persistenza del ritmo sinusale.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

Bibliografia
1) Echahidi N, Pibarot P, O’Hara G, Mathieu P. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51: 793-801.
2) Chelazzi C, Villa G, De Gaudio AR. Postoperative atrial fibrillation. ISRN Cardiol 2011;2011:203179.
3) January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014; 130(23):e199-267.
4) Gillinov AM, Bagiella E, Moskowitz AJ, et al. Rate Control versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print]

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