Fibrillazione atriale: dove ci guideranno i driver rientranti?

La fibrillazione atriale è un’aritmia complessa, i cui meccanismi responsabili sono oggetto di studio da circa 100 anni. L’eterogeneità di tale aritmia è legata alla presenza di meccanismi elettrofisiologici e substrati anatomici diversi (1). Un ruolo fondamentale nell’insorgenza ed il mantenimento della fibrillazione atriale è giocato da trigger, initiator e perpetuator. I trigger innescano l’aritmia in presenza di un substrato favorente (initiator), mentre i perpetuator permettono all’aritmia di sostenersi.

Nel corso dell’ultima decade, la rapida evoluzione delle tecniche di mappaggio elettroanatomico ha contribuito ad accrescere drasticamente le nostre conoscenze sull’elettrofisiologia e la fisiopatologia di tale aritmia.

Alessie e collaboratori, sulla base di osservazioni su modelli di cuore isolato e di cane conscio, hanno descritto la presenza di molteplici microcircuiti di rientro la cui propagazione, completamente casuale, determinava la formazione di fronti d’onda multipli favorenti il perpetuarsi del fenomeno aritmico.

Secondo altri autori, è possibile identificare la presenza di un rotore principale che guida l’aritmia e ne favorisce il mantenimento. Gli studi di Jalife su cuore isolato di pecora descrissero la presenza di una stabilità spazio-temporale durante fibrillazione atriale, che potrebbe giustificare l’esistenza di un’onda madre ad elevata frequenza in atrio sinistro che guida l’aritmia e da cui originano onde figlie irregolari responsabili di un’attività elettrica di tipo fibrillatorio completamente desincronizzata.

Una recente review, pubblicata sulla rivista Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, analizza le ultime evidenze scientifiche sul ruolo di tali focolai automatici rientranti (cosiddetti “AF driver”) nel mantenimento della fibrillazione atriale.

Gli autori della review definiscono gli AF driver come una o più sorgenti di attività rapida e ripetitiva, dalle quali si propaga un’onda di attivazione che si scompone in una conduzione fibrillatoria nelle rimanenti porzioni atriali. La stabilità temporale di un AF driver è definita come la percentuale della lunghezza del ciclo della fibrillazione atriale generata dall’AF driver.  Studi recenti mediante mappaggio ottico biatriale dei potenziali d’azione dopo espianto cardiaco hanno dimostrato che la fibrillazione atriale può esser sostenuta da due o più driver rientranti, con stabilità spaziale ma in competizione temporale, in entrambi gli atri. Sembra esistere, inoltre, una gerarchia fra AF driver: studi ex vivo in cui l’ablazione in radiofrequenza aveva permesso di interrompere un circuito di rientro microanatomico di un singolo AF driver, hanno dimostrato l’insorgenza di un AF driver rientrante secondario con una lunghezza di ciclo maggiore. Tali driver rientranti secondari presentavano localizzazioni peculiari e non erano presenti nel momento in cui il driver principale era attivo. Tuttavia, l’efficacia dell’ablazione mirata dei driver rientranti è un tema ancora dibattuto ed i risultati degli studi pubblicati sono alquanto discordanti.

L’interpretazione dei dati ottenuti dai sistemi di mappaggio di superficie e l’integrazione con i dati relativi alla conduzione intramurale all’interno della complessa anatomia atriale continueranno ad alimentare il dibattito riguardo ai meccanismi elettroanatomici che determinano l’insorgenza ed il mantenimento della fibrillazione atriale. In prospettiva futura, l’ampliamento delle nostre conoscenze sugli AF driver potrebbe favorire lo sviluppo di strategie terapeutiche più precise, migliorando l’efficacia delle tecniche di ablazione della fibrillazione atriale.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

Bibliografia

Hansen BJ, Csepe TA, Zhao J, et al. Maintenance of Atrial Fibrillation: Are Reentrant Drivers With Spatial Stability the Key? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016 Oct;9(10).