Fibrillazione atriale e ictus cerebrale silente

Secondo una revisione pubblicata sugli Annals of Internal Medicine la fibrillazione atriale potrebbe raddoppiare il rischio di infarto cerebrale silente. Ma non è chiaro se la terapia anticoagulante previene i piccoli infarti cerebrali.

La fibrillazione atriale è l’aritmia più frequente negli anziani. Negli USA colpisce oltre 2,7 milioni di americani. E nel nostro Paese più di 850.000 pazienti, circa 114.000 nuovi casi ogni anno. Diversi studi clinici pubblicati in letteratura hanno riscontrato che questi pazienti hanno un rischio maggiorato di esiti di ictus, nonché risultati peggiori nel post-ictus rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale.

L’aumentato rischio di ictus è ben documentato in letteratura e si correla un aumentato rischio di declino cognitivo e demenza. Meno noto è se i pazienti con fibrillazione atriale abbiano un rischio aumentato di declino cognitivo indipendentemente da rischio di ictus. Una recente metanalisi – condotta da Jeremy Ruskin del Massachusetts General Hospital di Boston e colleghi – offre nuove evidenze che questo rischio aumentato potrebbe essere associarsi a un rischio più alto di ictus cerebrale silente nei pazienti con fibrillazione atriale.

Lo studio
A partire da una ricerca sistematica degli studi osservazionali esistenti in letteratura sull’argomento, gli autori hanno selezionato 11 studi che avevano preso in esame l’associazione tra fibrillazione atriale e ictus cerebrale silente in pazienti senza una storia clinica di ictus cerebrale. In cinque studi era stata utilizzata la risonanza magnetica nucleare per riscontrare lesioni cerebrali tipiche dell’ictus, in quattro la tomografia computerizzate e in due l’autopsia. Questi ultimi due studi sono stati esclusi dalla analisi delle stime del rischio perché di scarsa qualità ed eterogenei e non sufficienti sensibili per individuare delle piccole lesioni.

Complessivamente dagli studi con la risonanza magnetica e quelli con la tomografia computerizzata sono stati inclusi nella metanalisi i dati di 4407 pazienti , 505 dei quali con fibrillazione atriale e 3902 senza. La diagnosi di ictus cerebrale silente era stata fatta complessivamente su 230 pazienti con fibrillazione atriale (45,54%) e su 610 pazienti senza fibrillazione atriale (15,63%). La prevalenza di lesioni di ictus cerebrale è risultata complessivamente del 40% negli studi con risonanza magnetica e del 22% negli studi con tomografia computerizzata.

Combinando i dati è stato riscontrata un’associazione tra fibrillazione atriale e ictus cerebrale silente con un odds ratio pooled di 2,62 (95% CI, da 1,81 a 3,80; I2 = 32,12%; P per eterogeneità = 0,118). Questa associazione è risultata indipendente dal tipo di fibrillazione atriale (fibrillazione atriale parossistica versus fibrillazione atriale persistente). Un’associazione sovrapponibile è stata ottenuta circoscrivendo l’analisi agli studi di maggiore qualità che raggiungevano almeno il 70% del punteggio massimo di qualità (odd ratio 3,06; 95% CI 2,14-4,19).

Conclusioni
Il risultato conclusivo della metanalisi – chiosano Ruskin e colleghi – è che la fibrillazione atriale raddoppi il rischio di ictus cerebrale silente in pazienti senza una storia clinica di ictus alle spalle. Questo risultato potrebbe spiegare perché la fibrillazione atriale si associ ad un incremento del 40% del rischio di deterioramento cognitivo calcolato nella metanalisi (rischio relativo 1,40; 95% CI 1,19-1,64) e indipendente da una storia di ictus sintomatico e altre condizioni di comorbidità come età avanzata, ipertensione, scompenso cardiaco e diabete.

La revisione non è stata in grado a valutare se gli anticoagulanti, che rappresentano il cornerstone della prevenzione di ictus nella fibrillazione atriale, riducano questo rischio di ictus silenti. Sono necessari, commentano gli autori, ulteriori trial clinici.

laura tonon

Nota. Lo studio è stato finanziato dal Deane Institute for Integrative Research in Atrial Fibrillation and Stroke, Massachusetts General Hospital, e dall’Harvard Catalyst and the Harvard Clinical and Translational Science Center. Gli autori hanno dichiarato di non avere rilevanti conflitti di interesse con l’industria.

Bibliografia
Kalantarian S, Ay H, Gollub RL, et al. Association Between Atrial Fibrillation and Silent Cerebral Infarctions: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161: 650-8. doi:10.7326/M14-0538